支气管动脉栓塞术

1、回顾支气管动脉栓塞术、历史，1963年Viamonle成功完成了第一例选择性支气管动脉造影(selectivebronchialarteriography，sbag )，1963年法国学者Remy首先成功完成了支气管动脉栓塞术(bronchialartery ) 肺血管的应用解剖学、肺动脉是参与气体交换的功能性肺血管，支气管动脉是参与营养供给的血管，支气管动脉分支在肺内和肺动脉分支一致。 实验证实，扎叶以下的支气管动脉不引起支气管肺组织损伤。 两血供给、支气管动脉解剖变异大，起始部位：大部分在从第胸椎体上缘到第胸椎体下缘的范围内的主动脉腹侧壁上开口。 右侧支气管动脉主要来源于右侧肋间动脉(44

2、.9% )主动脉下段(30.6% )、大动脉弓(14.3% )、右锁骨下动脉(10.2% )、左侧支气管动脉主要来源于主动脉下段(86.5% )大动脉弓(10.9% )。 另外，支气管动脉还可以由头臂干、甲状颈干、胸廓内动脉、心包横隔膜动脉、横隔膜下动脉、腹主动脉、甚至冠状动脉等引起。 支气管动脉解剖变异大，支气管动脉类型和数量：支气管动脉干径，一般为分支，caul dwell 150例尸检资料显示支气管动脉类型：类型：右分支左分支(40.6% )类型：右分支左分支(21.3% )类型：右分支左分支(20.6% )类型：右分支左分支类型：右支支气管动脉自体循环大动脉出来后，均位于气管、支气管背

3、侧，通过同侧迷走神经各分支组成的复杂肺神经丛中，沿双侧支气管进入肺门。 并可分支为食道中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均来自肋间动脉，或可能与肋间支气管动脉共干。 大咯血的临床表现为：9%的呼吸道疾病引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高，高达60%，主要是由于失血性休克或呼吸机大量血液阻塞窒息而死亡。 咯血的大部分来源于支气管动脉(90%以上)、肋间动脉等。 咯血患者常存在原发肺内病变，有反复咯血病史，逐渐加重，有贫血貌。 大咯血的临床表现：大咯血的认定： 24咯血量200ml300ml以上多定义为大咯血。 血球比容减少30%有时也定义为大咯血。 肺泡内血液量达

4、到400ml时出现明显的氧交换障碍，并且症状的出现与出血速度密切相关，当患者出现颜色、脉搏、呼吸、血压变化和噻菌灵等威胁生命的症状时，或输血维持血液容量均可视为大咯血。 应该注意排除鼻咽部和胃内的出血。 大咯血病因： 100佝种，肺结核(38% )、支气管扩张(30% )、支气管肺癌(9% )、慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )少见：肺动脉静脉瘀多，原因不明的大咯血少数。 其中肺结核造成的出血压力容易复发肺部炎症和肿瘤造成的压力难以复发。 支气管动脉栓塞术适应证：一般情况下，任何急性大咯血或反复大量咯血一次咯血量200ml，内科治疗无效或手术治疗与复发咯血，出血可能来自支气管动脉，无血管造影禁忌证

5、者可考虑进行BAE治疗。(1)包括反复大咯血，胸部病变广泛功能差，不能进行肺切除者(大咯血患者多有长期肺部疾病) (2)需要手术治疗，暂时没有手术条件，必须控制特罗尔出血者(3)咯血经手术治疗后复发者(4)拒绝手术治疗支气管动脉栓塞术禁忌证： (1)严重出血倾向、插管局部皮肤感染、碘过敏、肝肾功能故障、严重甲状腺功能故障、体弱、发热和感染者(2)肺淤血及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者(3)支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉联系， 造影或栓塞时引起脊髓损伤引起对麻痹症者(4)导管向靶血管的固定困难，或试注连托拉斯剂明显逆流者。 栓塞方法：文献记载的病例均采用Seldinger技术经股动脉有

6、选择地插管于支气管动脉，确定BAG出血部位、程度，治疗性BAE栓塞出血血管。 BAG显示完整的动脉结构，为栓塞咯血的支气管动脉提供途径是进行BAE的前提条件。 胸部摄影和CT，特别是HRCT出血部位的确定明显优于支气管镜，在BAG中也没有发现异常的情况下(65% )，可以通过临床检查确定可能的出血部位并进行栓塞。 使用支气管动脉造影(BAG ) :5F或6F胃左动脉导管、Cobra导管等，在DSA监视屏下，将导管插入胸大动脉弓中成形，将胸主动脉牵拉到相当于支气管隆起的水平，上下滑动，导管的前端滑入到支气管动脉入口部时， 用手确定非络离子型造影数毫升右肺病变发生率高于左肺，特别是右肺上叶易侵犯，

7、在活动咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA可更清楚地显示出血病灶部位。 造影一方面可显示病灶直接出血征象(病灶区支气管动脉内造影剂向上溢出，出血量0.51.0ml显示向上溢出)，动态观察更清楚，是最可靠的定位指标，但显示率不高，为2%到24%。 具体包括： (1)在肺实质内渗出造影剂形成片状或斑点状出血；(2)在同侧同叶三、四级支气管腔内涂抹造影剂。 另一方面，间接出血表现为： (1)患侧支气管动脉变粗(2)病灶血管增多、紊乱(3)动脉瘤样改变(4)支气管动脉-肺动脉灶的形成(5)病灶肺实质内存在较分散的浓染区，肺部有慢性病或先天性心脏病史，引起肺动脉血运障碍、气体交换支气管动脉变粗，有代

8、偿肺动脉的作用，在确定云同步血流快、产水量大、有利于区别病变部位的出血部位后，收集一枚网络视频作为参考，然后将导管延长到必要的支气管动脉开口进行栓塞治疗，肺癌引起的出血在进行药物注入化学疗法后进行BAE。 国外文献报道立即止血率为76.6.9，(1)选择性支气管动脉插管(selectivebronchialarteryembolization，SBAE )及同轴超微导管选择栓塞技术(3F的SP导管)，其次是从支气管动脉肺门附近引出的食道动脉大多数支气管动脉脊髓支从肋间支气管动脉出来，从肋间支出来进行选择性插管，通过避开肋间动脉可以避免误栓脊髓动脉。 (2)动物胶海绵应用一个大小的颗粒进行栓塞，

9、栓子进入小病灶进行栓塞，减少侧支循环形成，且分布均匀，可以避免液体栓塞引起的广泛支气管黏膜坏死。 但动物胶海绵可在一定时间内吸收，使栓塞的血管再通，可以与外周栓塞剂鱼肝油酸纳金属钍联用，鱼肝油酸纳金属钍已被证实为有效的外周栓塞剂。(3)用动物胶海绵颗粒(1x1x1)进行外周栓塞，然后用动物胶海绵条(1x1x10 )进行主干栓塞，栓塞时间长，效果稳定，动物胶海绵经高温消毒后发生变性，可在体内停留180天。 (4)用动物胶海绵和线微粒分别加入造影剂混合栓塞，血流迟缓或完全停止时，立即中止栓塞，避免栓塞剂逆流。 (5)也有学者联合应用动物胶海绵和红霉素，有较好的疗效报道。 (6)国外文献报道了以直径

10、为0.30.5的PVA并用直径为2的PVA、并用直径为2-3的白金线圈、并用动物胶海绵，效果较为理想，在国内有关PVA应用于大咯血的报道较少的干预过程中，(1)无法达到供血动脉的根数随时调整导管头的位置(3)支气管动脉-肺动脉分流时用动物胶海绵颗粒栓塞，防止小海绵段随着肺动脉循环流入肺内引起肺栓塞，此时用动物胶海绵条栓塞比较安全。 注意事项： (1)栓塞支气管动脉后，进行靶血管造影，将栓塞后的显像状况显示在一盏茶上，如支气管动脉造影时显示中断，证明栓塞成功，否则，采取修复措施或更换栓塞剂，直至完全栓塞靶血管(2) 导管头注意靶血管的位置及靶血管有无脊髓动脉分支，严格防止栓塞剂所致脊髓损伤(3)

11、术后应用抗生素治疗3 d，指示云同步患者轻微咳嗽，防止栓塞剂脱落。 BAE疗效评价： (1)止血标准：基本治愈或即时止血。 治疗后连续3个月以上咯血未复发，活动咯血者栓塞后立即完全停止。 即时止血的成功以术后24小时停止出血为基准。 效果：咯血复发，咯血总量不足100ml或比治疗前减少90%以上。 无效：咯血较治疗前无明显改善。 BAE疗效评价：术后复发咯血，痰中有凝血块或咯血，定义为2个峰，第一个峰为BAE术后1-2个月，其主要原因是原病变血管未完全栓塞，即栓塞物质被吸收。 第二个高峰是BAE术后12年，主要原因是原病变的发展，出现了新的出血灶和/或侧支循环形成。 术后23，可继续吐暗红色血

12、，多为肺内陈旧性出血所致。 BAE疗效评价： (2)不同病因BAE以后疗效不同，Haykawa等将引起咯血的病因分为4种：肿瘤组、疗效最差的非专一性炎性病变组、专一性炎性病变组、支气管扩张组、疗效最好。 BAE疗效评价：辅助治疗、心功能抗生素治疗化学疗法或抗癌症治疗贫血患者补血，可达到满意脚丫子效果。 原发病治疗在支气管动脉未见明显出血血管时，应在异位起源支气管动脉及肺外侧支动脉寻找出血部位。 此外，临床制作BAE时建议术前尽量不使用或减少血管收缩剂，可能找不到或找不到出血动脉。 BAE术中和术后并发症： (1)支气管动脉内膜损伤、支气管动脉穿孔、栓塞剂逆流入能动脉(2)发热、胸痛、胸骨后烧灼

13、感、肋间痛、吞咽痛或困难、肩背部痛、穿刺部位血肿、对症处理1周以内基本可以缓解；(3)脊髓损伤引起的下肢轻麻痹症或对麻痹症一些作者认为，如果大脊髓动脉起源于支气管动脉，应视为BAE的绝对禁忌症。其预防之一是提高插管技术，识别支气管动脉和脊髓动脉有无共干；二是在造影时使用非络离子型造影剂最好，剂量过大则要不得、脊髓损伤在术后数小时内可达到不同程度的下肢感觉异常、功能故障、一周左右达到顶峰，是可逆性损伤， 主要为造影剂毒副作用或导管阻断动脉血流引起的缺血性改变，多数数日后逐渐恢复正常，误栓逆转机会相对较小，但发生脊髓损伤的表现时，处理原则为血管扩张、脱水、荷尔蒙激素治疗、神经营养改善、脑脊液灌注，BAE术中及术后并发症栓塞后数个月内再咯血是栓塞不完全或栓塞剂吸收引起的部分再通或侧支血管再生，经反复造影证实后进行栓塞术，根据需要选择外科手术治疗(5)造影剂过敏等。 五、评价与展望，BAG、BAE在急慢性大咯血的治疗中发挥着越来越重要的作