糖尿病干预新概念PPT课件

1、.,1,糖尿病干预新概念,.,2,糖尿病：全球21世纪的流行病,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13.6 26.9mi 98%,81.8 156.1 91%,18.2 35.9 97%,2003 年有1.89 亿患者 2025年预计患者人数将达3.24亿 增长72%,单位：百万,我国目前有4000万糖尿病患者 2015年患病率超过10%，患者数超过1亿 目前每天新增病例3000人,.,3,Shaw JE, et al. Diabe

2、tologia 42:1050,1999 Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998 Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPH Isolated Post- Challenge Hyper-

3、glycemia,Isolated Impaired Glucose Tolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,Combined Hyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,糖尿病前期,糖尿病,.,4,糖尿病起病,环境因素 例如 营养过剩 肥胖 体力活动不足,高胰岛素血症 胰岛素抵抗 HDL降低,遗传易感性,高血糖 高血压,失明 肾功能衰竭 心肌梗塞 卒中 截肢,并发症,视网膜病变 肾脏病变 动脉粥样硬化 神经病变,死 亡,致 残,2型糖尿病的自然病程,IGR,.,5,视网膜病变 34.3%,糖尿病肾病 33.6

4、%,外周血管病变 15%,神经病变 60.3%,心脑血管病变 59%,后果,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,冠心病、中风 肾衰 失明 截肢,.,6,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,UKPDS 35 HbA1c每降低1%的收益 ,.,7,血糖达标的共识,血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要 DCCT Kumamoto，UKPDS UKPDS结束后的5年随访，EDIC 目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大,.,8,国外医

5、学，内分泌学分册, May 2005, Vol 25,(3): 174-8,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,HbA1c分布情况,6.5-7.5%,(49.9%),7.5% (38.6%),6.5% (11.5%),.,9,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achieving treatment goals (%),HbA1c 6.5%,Total cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 80 mmHg,15%,72%,46%,72

6、%,58%,相对于血脂、血压、血糖控制更不理想,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.,the Steno-2 study,10,.,中国OHA治疗的现状,%,%,胰岛素治疗的倾向,OHA治疗,单药,两种药物联合应用,三种或以上药物联合,二种OHA控制血糖无效 使用胰岛素,data from TNS2006,其它,任何OHA联合应用无法控制血糖，使用胰岛素,23,50,27,0,20,40,60,80,100,Mono-medication,Two medication combined,Three or above medication

7、combinated,76,20,4,0,20,40,60,80,100,Others,Use insulin when any combined usage of OHA are ineffective to control,blood glucose,Use insulin when two OHA are ineffective to control blood glucose,.,11,对现有OHA治疗的反思,OHA单药治疗达标的障碍： 症状缓解达标 药物疗效最大化的障碍？（低血糖？耐受性？量效关系？） 血糖监测？ 单药治疗持续的时间？ OHA联合治疗达标的障碍： 开始太晚？ OHA联

8、用方案的合理性？（机制互补性？疗效互补性？） 联用协同作用最大化的障碍？（费用？不良反应？） 血糖监测？,.,12,Diabetes Research and Clinical Practice (2005) S22S29,2型糖尿病的发病机理,胰岛素抵抗,基因,环境,高血糖,胰岛素缺乏,基因和环境因素引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷导致了高血糖,.,13,细胞功能减退是血糖异常的关键,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不发生T2DM,-细胞量,肥胖 阶段,代偿成功,-细胞凋亡增加,年,I

9、GT,发生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,.,14,中国T2DM理想的治疗模式,HbA1c,纠正胰岛素 作用障碍,改善细胞 功能,.,15,针对不同人种T2DM糖尿病发病机制的治疗策略,非洲裔美国人：起始治疗的目标改善胰岛素抵抗 日裔/华裔美国人：起始治疗就需要针对细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,Torrens JI, et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,.,16,2型糖尿病的治疗要求,避免药物相互作用,改善胰岛素抵抗,药物安全性高,保护B细胞功能,以血糖控制为基础的多重危险因素干预,合理 联合

10、用药,提高依从性和耐受性,针对 糖尿病病因,延缓糖尿病 进展,降低并发症危险,.,17,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,即使加以治疗，在欧洲和美国仍分别有61%和63%的患者达不到推荐的HbA1c目标1，2,1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S238 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:33542 3. Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:62531,Adapted from Campbell3,.,18,ADA/EASD： 2型糖尿病的治疗,19,.,DPP：平均空腹血糖变化,

11、DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP研究,安慰剂,二甲双胍,生活方式干预,100,105,110,115,0,1,2,3,4,随机化后时间（年）,FPG (mg/dl),20,.,DPP：平均HbA1c变化,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP研究,.,21,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,2小时血糖正常比例（）,DPP:每年随访2小时血糖正常的比例,DPP研究,.,22,.,23,.,24,.

12、,25,.,26,.,27,一种OHA基础上加用基础胰岛素是最有效的,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加用基础胰岛素b 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,STEP 1,STEP 2,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,STEP 2: 二甲双胍之后可选择以下药物：基础胰岛素，SUs或TZDs 根据HbA1c 水平选择药物种类，若HbA1c 水平 8.5%则

13、应选择基础胰岛素治疗 2-3个月后，如果HbA1c 仍 7%, 则进入第三阶段治疗,.,28,通常各阶段都需要胰岛素治疗,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA1c 7%,NO,YES,加基础胰岛素 疗效最佳,加磺脲类 比较经济,加格列酮类 无低血糖,HbA1c 7%,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA1c 7%,HbA1c 7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗+二甲双胍 格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted fro

14、m Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,Check HbA1c every 3 months until HbA1c is 7%, and then at least once every 6 months,29,.,权威指南推荐的血糖控制目标,1.卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南 2004. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes2007 3. IDF West Pacific. Type 2 diabe

15、tes: practical targets and treatments, Fourth edition.,各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作为血糖控制目标,.,30,HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要,黑色: 空腹血糖的贡献率(%) 白色: 餐后血糖的贡献率(%),50%线,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,考察空腹和餐后血糖 对HbA1c的贡献,31,.,空腹高血糖全天血糖控制不佳的重要原因,时间（h）,血浆葡萄糖(mg/dL),正常人,2型糖尿病患者,Polonsky KS ,et al, N Engl

16、J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,进餐,进餐,进餐,血浆葡萄糖(mmol/L),20,15,10,5,.,32,控制空腹血糖有效降低24小时的血糖,降低空腹血糖的同时降低餐后血糖,血浆葡萄糖(mg/dL),血浆葡萄糖(mmol/L),Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,200,100,时间(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病(治疗后),正常人,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,.,33,

17、ADA/EASD： 2型糖尿病的治疗,.,34,糖尿病诊治现状早期治疗刻不容缓,已诊断的2型糖尿病仅50开始治疗 有50的患者未能得到诊断 IGT患病率与糖尿病患病率相当 冠心病患者中有70有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗,.,35,早期干预早期联合干预获得良好收益的原因,.,36,“代谢的记忆效应”学说,.,37,UKPDS结束后为期5年随访,所有存活的患者在UKPDS结束后即进入历时 5年的随访(1997-2002年) UKPDS研究中强化血糖干预组患者的平均HbA1c 水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当 ,无显著差别,Based on Speech of R Holma

18、n at the 18th IDF in Paris,.,38,经过为期5年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组 强化血糖治疗的收益长期存在,UKPDS结束后为期5年随访,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,39,.,DCCT/EDIC: 强化和常规控制组的血糖变化,与常规治疗组相比, p .001, p .05,DCCT/EDIC Research Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303.,40,.,EDIC: 第4年视网膜病变发生率,0,10,20,30,40

19、,50,60,DCCT结束时,EDIC 随访4年,常规治疗组 (N=603),强化治疗组 (n=605),P0.001,P0.001,Risk 76%,Risk 75%,患者%,New Engl J Med. 2000;342:381-389.,.,41,3个步骤持续控制血糖,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,更有效，更快速的解决方案,生活干预 (HbA1c 12%) 二甲双胍 (HbA1c 1.5%),STEP 1 启动治疗,STEP 2 23月后选择加用一种制剂,STEP 3 调整治疗,基础胰岛素最有效 (HbA1c 1.52.5%) SUs (HbA1c 1.5%) TZDs (HbA1c 0.51.4%),开始强化胰岛素治疗 如果成本效益加用第三种口服药物,T2DM是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病 加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标,.,42,指南