社区获得性肺炎的诊治PPT课件

1、.,1,社区获得性肺炎的诊断与治疗,.,2,肺炎的定义与分类,肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症； 病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫 物理、化学 免疫损伤 过敏、药物,.,3,解剖分类,大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及 小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,.,4,病原体分类,1细菌性肺炎：最多见，80% 需氧菌 厌氧菌 G+球菌 G-杆菌 2非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等。 3病毒性肺炎：SARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、流感病毒等。,.,5,4肺真菌病（真菌性肺炎）：曲霉、白念、隐球菌、毛

2、霉菌、肺孢子菌等。,肺孢子菌：以前称卡氏肺孢子（囊）虫（PC），既往长期划归原虫；直到1988年Edman等在分子水平的研究发现PC的16SRNA编码基因核苷酸序与酿酒酵母菌具有高度同源性，有学者将之与其他38种真菌的分子进化树进行比较，证实PC为真菌中独立的一属，同源性介于子囊菌与担子菌之间。此后，PC的多种功能蛋白编码基因相继被克隆，核苷酸序列分析均显示其与真菌非常接近；所以现在将PC归宿真菌。,.,6,5其他病原体所致肺炎：立克次体、寄生虫（如肺吸虫、肺包虫、肺血吸虫、弓形虫）等 6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常见于放疗），胃酸反流误吸所致化学性肺炎等,.,7,按患病环境和宿主状态分类

3、,社区获得性肺炎（CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 护理院获得性肺炎 免疫损害宿主肺炎,.,8,社 区 获 得 性 肺 炎 （community acquired pneumonia, CAP）,.,9,定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,.,10,CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。,.,11,欧

4、洲41项CAP病原学研究的荟萃分析,致病菌 门诊住院 ICU 肺炎链球菌19.3%25.9%21.7% 流感嗜血杆菌 3.3%4.0% 5.1% 军团菌 1.9%4.9%7.9% 肺炎支原体 11.1%7.5%2.0% 肺炎衣原体 8.0% 7.0% 金葡菌 0.2% 1.4% 7.6% 卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G肠杆菌 0.4%2.7%7.5% 病毒 11.7%10.9%5.1% 不明原因 49.8%43.8%41.5%,Eur Respir J 2002,20:suple 36,.,12,我国610例成人CAP的致病原构成情况,全国12家医院参加的多中心调查结果，2003年12月1

5、日 2004年11月30日,.,13,我国成人CAP病原体流调结论：,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在 CAP中占据重要地位；细菌合并非典型病原体的混合感染占 10.2。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见的致病细菌，我国致 CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率高达 75.0以上，对青霉素的不敏感率为 20.3 。,.,14,社区获得性肺炎临床诊断依据,1新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2发热 3肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4WBC10X109L或4X109L，伴或不伴细胞核左移 5胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸

6、腔积液,.,15,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,.,16,肺部感染的症状 影像学表现 社区获得,.,17,CAP病情严重程度的评价：,肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） 年龄65岁CURB（CURB65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他 我国2006版CAP指南未推出评分量表或系统。,.,18,CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统,PSI分级,Fine MJ, Auble TE, Yealy DM,

7、et al. The New England Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,PORT积分,.,19,CURB65,CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（Uremia，尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（Respiratory rate，30次/分） 低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗

8、。,.,20,重症肺炎的诊断,通常被认为是需要收入ICU的肺炎。病情凶险，死亡率高，必须积极治疗。 关于重症肺炎目前尚未有公认的定义。,.,21,2007年美国胸科学会(ATS) 和美国感染病学会( IDSA) CAP诊疗指南重症肺炎诊断标准,主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,.,22,2006

9、年中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊疗指南关于重症肺炎的诊断标准,出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎： （1）意识障碍。 （2）呼吸频率30次/min。 （3）Pa0260mmHg，或氧合指数300；需要行机械通气治疗。,.,23,Pa0260mmHg，是指呼吸空气状态下血气分析检测结果； 如果患者在吸氧状态下检测血气分析，可计算氧合指数=Pa02/Fi02， Fi02=（21+4氧流量L/m）% 氧合指数300，提示呼吸衰竭。,.,24,（4）动脉收缩压90mmHg， （5）并发脓毒性休克。 （6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入 院48h内病变扩大；50 （7）少尿：尿量20

10、ml/h，或80ml/4h，或 并发急性肾功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治疗。,.,25,重症肺炎的病原学分类,病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等 细菌：肺炎链球菌（最主要）、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等,.,26,重症肺炎（SARS）,.,27,细菌性重症肺炎：双肺多叶受累,.,28,重症肺炎需密切 观察，积极救治， 有条件时，建议 收住ICU治疗,.,29,病原学标本的采集与检测方法,1痰液：经口，经纤支镜或人工气道采集。 采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。漱口，脓性痰送检，无

11、痰患者可用高渗盐水雾化诱导排痰。 送检：尽快，不超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在 24 h内处理。,.,30,合格痰标本标准：鳞状上皮细胞 25个低倍视野，或二者比例 1：25。 气道上皮：上呼吸道及大气道，以鳞状上皮为主；向下则以纤毛柱状上皮为主。深部痰液中含鳞状上皮较少。,.,31,用合格痰标本行涂片、培养。,.,32,2其他： 血液、胸腔积液：培养。 双份血清标本：非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。 尿液：嗜肺军团菌 I型，肺炎链球菌；尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性。 BALF，PSB，肺组织：硬件支持，需（厌）氧菌

12、、分支杆菌、病毒、非典型菌、真菌。,.,33,各类型CAP的临床特点：,病毒性肺炎 非典型菌肺炎 真菌性肺炎 间质性肺炎 细菌性肺炎,.,34,一、病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，成人也可发病，冬春季多发；有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低 胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效 占CAP住院患者的8%。,.,35,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎（禽流感、甲流） :冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼

13、吸困难 腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影 SARS冠状病毒肺炎：急性起病，发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低，影像学提示肺部侵润。,.,36,SARSGGO影、实变。,.,37,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,.,38,二、非典型病原体肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿 对内酰胺类抗生素不敏感,.,39,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群 急性或亚急性起病，稽留

14、热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞,.,40,军团菌肺炎,.,41,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,.,42,支原体肺炎,.,43,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群 儿童症状轻微，成人较严重 发热、

15、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难 可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎 胸部X线：小片浸润影、实变影 衣原体抗体效价升高,.,44,三、真菌性肺炎（肺真菌病）临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者 念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状。影像表现多重多样，无特异性。肺纹理增粗而模糊 、广泛的实变阴影、孤立性或多发性结节病灶、偶尔有空洞或胸腔积液，可伴有肺门淋巴结增大。 肺曲霉病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。 半乳甘露聚糖抗原（ GM ）和1，3-D葡聚糖抗原（G试验）检测阳性；胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞；曲菌球、新月征。,.,45,肺隐球菌病：发热、干

16、咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成 肺孢子菌病：急性起病，干咳，气紧进行性加重，迅速进展为呼衰。影像学：两肺间质病变呈毛玻璃样改变，逐渐进展为肺泡实变。AIDS及非AIDS患者均可发病，AIDS者多见。,.,46,白色念珠菌肺炎,.,47,肺曲霉病,.,48,AIDS-PCP,.,49,四、急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难 双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显 如果对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,.,50,间质性肺炎

17、男性，67岁 双肺中下叶细网格状影,.,51,急性间质性肺炎,.,52,五、细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿 胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效,.,53,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌

18、肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,.,54,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,.,55,血源性金葡菌,.,56,治疗,一、各型肺炎的一般处理原则： 1.吸氧 2.保持气道通畅，祛痰，防止痰堵、窒息 3.补液、退热 4.营养支持、水盐电解质平衡 5.并发症的处理 6.重症，机械通气治疗 二、CAP的初始经验性抗感染治疗。,.,57,经验性CAP治疗的问题,只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时48-72小时，所以经验治疗是根本。 所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学

19、资料与耐药特点来科学选用抗感染药,.,58,初始经验性抗感染治疗几点说明和注意事项,1.对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。 2.我国成人 CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20左右，青霉素中介水平(MIC 0110 mgL) 肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量；高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南 、呼吸喹诺酮类或万古霉素。,.,59,3.我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致 CAP时不宜单独应用大环内酯类（但大环内酯类

20、对非典型致病原仍有良好疗效）。 4.支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。,.,60,5.疑有吸人因素时应优先选择氨苄西 舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。 6.对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。,.,61,7.对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性

21、治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断 CAP后 4 h内使用 ，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。 8.抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后 35 d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后 72 h即可；,.,62,对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为 l014 d，军团菌属感染的疗程建议为 1021

22、d。 9.重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,.,63,初始经验性抗感染治疗的建议,.,64,.,65,特殊菌及其他病原体药物选择,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） ，也包括肠球菌：主要见于HAP，个别CAP 非发酵菌铜绿假单胞菌，主要见于HAP特别是VAP，也有CAP发病。 以上两类细菌并非CAP常见菌。但因其常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难，所以必须引起重视。,.,66,一、MRSA,感染的危险因素 当地MRSA 检出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 不健康生活方式、吸毒 群聚/监狱、军营生活环境 免疫功能低下 某些体育运

23、动共用器械/毛巾,.,67,MRSA经验性治疗依据,1、有无感染危险因素； 2、痰涂片是否见大量G球菌； 3、白细胞、嗜中性细胞是否升高； 4、先前抗感染治疗用药结果等 以上4点可作经验治疗MRSA感染的参考 如痰或血培养MRSA生长，有肺炎的影像表现，则符合病原学诊断。,.,68,MRSA的针对性药物治疗,万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、 联合治疗 疗程根据感染的严重程度721d，但中重度肺炎通常疗程需要23周，最长可用至28d。如果同时有心内膜炎和/或骨髓炎，疗程需要46周。,.,69,二、非发酵菌,非发酵菌（

24、Nonfermentative Bacilli）是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌的统称。 多为条件致病菌，主要引起院内感染；其中铜绿假单胞菌也是CAP常见致病菌之一。,.,70,常见的非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,假单胞菌属 铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,.,71,代表：铜绿假单胞菌（PA）,CAP感染PA危险因素： 1.结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)； 2.应用

25、糖皮质激素(泼尼松 10 mgd)； 3.过去 1个月中广谱抗生素应用 7 d； 4.营养不良； 5.外周血中性粒细胞计数 l10 9L。,.,72,传统治疗药物,新研发的抗假单胞菌药物,西他沙星（sitafloxacin） 比阿培南（Biapenem ),哌拉西林，替卡西林 头孢他定，头孢哌酮 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 环丙沙星左氧氟沙星 氨基糖苷类 碳青霉烯类 多粘菌素类（多粘菌素B,E）,药物治疗方案,.,73,三、非典型病原体,非典型致病原肺炎以嗜肺军团菌引起者最为严重，可累及肺外器官（肾、神经系统等），病死率较高 军团菌的治疗主张用喹诺酮取代以往推荐的大环内酯 肺炎支原体在我国对大环内酯耐药严重，但是否会影响到临床疗效尚不清楚 常用药物：红霉素