胸部CT诊断学

1、.,1,胸部CT诊断学（一）,1 检查方法 2 正常解剖 3胸部异常,湖南中医药大学医学影像学教研室 李平,.,2,1 检查方法,1)胸部CT扫描常规用平扫，扫描范围从肺尖至肺底。常规CT层厚、层距10mm。螺旋CT层厚7-10mm,P值根据扫描速度选用1-2，原则是一次屏气完成全肺扫描。 2观察纵隔病变、大血管、淋巴结及肺内结节灶的鉴别诊断使用增强扫描。 3)弥漫性肺疾病用高分辨力扫描，层厚1-2mm，间隔10-20mm,或作局部扫描。,.,3,2 正常解剖,(1)正常纵隔的横断解剖,.,4,图1 胸骨切迹层面（六血管层面）,.,5,图2 胸锁关节层面（增强）,.,6,图3 主动脉弓上层面（

2、五血管层面）,.,7,图4 主动脉弓上层面,.,8,图5 气管分叉层面,.,9,图6 气管分叉层面（增强 显示该层面大血管）,.,10,图7 肺动脉干与右肺动脉层面,.,11,图8 左心房层面,.,12,图9 左心房层面（增强）,.,13,图10 左心房层面（增强）,.,14,图11 四腔心层面,.,15,图12 心室层面,.,16,肺窗和纵隔窗对照,.,17,胸增强扫描 纵隔窗解剖（上部）,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,2 正常解剖,（2）正常肺门的横断解剖,.,23,图13 气管分叉层面（肺窗）,.,24,图14 右主支气分叉层面,.,25,图15 左主支气管层面,.,

3、26,图16 左上叶舌段支气管层面,.,27,图17 右中叶支气管开口层面,.,28,2 正常解剖,（3）正常胸膜的CT表现,.,29,图18 叶间裂（斜裂）,.,30,图19 叶间裂（水平叶间裂）,.,31,图20 下肺韧带（左侧）,.,32,2 正常解剖,（4）胸内淋巴结的分布,.,33,图21 纵隔淋巴结示意图,符号 名称,2R/L 高位气管旁LN,4R/L 低位气管旁LN,5 主肺动脉窗LN,6 前纵隔LN,7 隆突下LN,8 食管旁LN,10R 右气管支气管LN,10L 左支气管旁LN,11R/L 肺内LN,14R/L 膈上LN,美国胸科协会胸内淋巴结分区表,.,34,胸部异常CT表

4、现,(一)气管、主支气管病变 1、CT可直接显示气管、支气管腔内病变的形态。 2、大支气管的腔内肿瘤在CT上呈结节、息肉状或扁丘状。边缘光滑肿瘤多为良性；边缘不光滑多为恶性，常有宽基底及管壁增厚。 3、CT可显示气管支气管管腔狭窄和梗阻。局限性的狭窄多为肿瘤引起，并可引起支气管阻塞。狭窄范围较广泛见于支气管结核及复发性多软骨炎等，可累及气管、主支气管、肺叶甚至肺段支气管。,.,35,管壁增厚在恶性肿瘤为局限性或环形增厚，可合并腔内结节、管腔狭窄及管外肿块。管腔增宽可见于先天性巨气管支气管症，可累及左、右主支气管。CT可清楚显示气管支气管软骨钙化。生理性钙化见于老年人。气管、主支气管及其分支的软

5、骨钙化可由复发性多软骨炎引起。,.,36,Post Processing Volumetric HRCT4: VRT and VE,.,37,此外，CT还可显示支气管狭窄、阻塞引起的肺内继发改变，包括阻塞性肺气肿，阻塞性肺炎及肺不张。,.,38,(二)肺部病变 1.肺泡充实性病变 ： CT检查时出现密度增高的影像分为肺实变和磨玻璃密度影。呈小片状、大片状、肺段性、大叶性或弥漫性分布。 肺实变的密度高于血管的密度，为均匀性高密度影，可见到空气支气管征。病理基础为肺泡腔的大部分或全部气体被病理性液体及细胞成分替代，其边缘不清楚，但靠近叶间胸膜的边缘可清楚。,.,39,磨玻璃密度影：密度低于血管的密

6、度。病理基础为肺泡腔的部分气体被病理组织替代，还保留较多的气体成分，见于肺泡充实性病变的早期或吸收阶段。急性肺泡充实性病变进展及吸收较快，见于各种炎症及水肿。弥漫性肺泡病变为两肺广泛的肺泡实变或磨玻璃密度影像，见于多种炎症、肺水肿、休克肺、肺泡蛋白沉着症等。,.,40,2增殖性病变 ： 呈结节、肿块或大片状影像，边缘清楚，动态变化缓慢。增殖性病变可为肉芽肿、炎性假瘤和慢性炎症。小结节状影像多为肉芽肿所致。，较大结节及肿块可为炎性假瘤。肿块性及肺段或肺叶实变影像可为慢性肺炎。,.,41,3纤维化 ： 纤维化以索条状影像较常见。较大的纤维化常形成密度高的斑片、肿块、肺段及肺叶阴影，形态多不规则，周

7、围可见索条状影像和局限性肺气肿。广泛的纤维化引起胸廓塌陷，纵隔向患侧移位，肺门被牵拉移位。纤维化从增殖性病变发展而来，由纤维组织构成，多见于肺实质破坏后的机体修复过程，常为急、慢性肺部炎症的后果和愈合表现。弥漫性纤维化的CT表现见于间质性病变。,.,42,4钙化 ：钙化的CT值一般在100HU以上，边缘清楚。在纵隔窗上钙化的密度类似于骨骼密度。肺结核钙化为病变愈合的表现。肿瘤也可发生钙化。肺部疾病的钙化主要分为： 局限性钙化：肺内斑片状钙化以肺结核多见。若为肺孤立结节内的钙化，当呈多发斑点状、同心圆状、爆米花样时，多为良性病变的表现。 弥漫分布的钙化：弥漫性细微点状钙化见于肺泡微石症，尘肺则可

8、见多发小结节状钙化。,.,43,5肿块： CT横断扫描对肺部肿块判断需要观察多个连续层面的影像。，常见的CT表现为： (1)肿块的内部结构：瘤体内有时可见直径1mm一3mm的气体样低密度影，称为空泡征，多见于肺癌。良、恶性肿块均可出现空洞或钙化，使病灶密度不均匀。肿块内若发现脂肪(CT值为-90-40HU)，有助于错构瘤的诊断。肺含液囊肿的CT值近于水的CT值。,.,44,(2)肿块的边缘：肺良性肿瘤边缘光滑。周围型肺癌肿块边缘可有毛刺。由于肿瘤内瘢痕组织的牵拉作用，肺癌周围的血管向肿瘤集聚，称血管集聚征。炎性肿块的边缘可出现长毛刺表观。肿块的轮廓呈多个弧形凸起，称为分叶征，多见于肺癌。,.,

9、45,(3)肿块邻近结构的改变： 结核性肿块常有结节状卫星病灶及厚壁的引流支气管。肺炎性肿块邻近的肺血管增粗、扭曲，或合并片状影像。邻近胸膜的结节因其内的瘢痕收缩牵拉胸膜，可形成胸膜凹陷征，多见于周围型肺癌。肺结核球及炎性结节也可有类似表现。,.,46,(4)肿块的强化： 结核球的干酪样组织常无强化，仅见周边环形强化。肺良性肿瘤可不强化或轻度均匀性强化。肺恶性肿瘤常为均匀强化，且常呈一过性明显强化。肺部炎性假瘤可呈环状强化或轻度均匀强化。肺内血管性肿块其强化的程度和强化的时间多与供血动脉一致。,.,47,6空洞和空腔 (1)空洞：空洞在影像上是指肺内具有完整的壁包绕的含气腔隙，壁的厚度在lmm

10、以上。CT上观察空洞病变应当注意以下内容：空洞的壁：薄壁空洞多见于肺结核，内壁光滑，外缘清晰且壁厚薄一致。薄壁空洞偶见于肺癌，内缘可见小结节。厚壁空洞可见肺癌、肺结核、肺脓肿。厚壁空洞如外缘不规则或呈分叶状，内缘凹凸不平或呈结节状，多为癌性空洞。空洞内缘不规则也可见于干酪物质尚未完全排出的结核性空洞或急性期的肺脓肿。肺癌空洞的洞壁厚薄不均。,.,48,空洞的内部：空洞内有气液面见于急性肺脓肿。空洞内有球状物见于曲菌球，曲菌球与洞壁之间形成半月形空气影，称为空气半月征。 空洞的周围：结核性空洞周围多可见纤维条索影、结节状或斑片状卫星病灶以及与肺门相连的支气管管壁增厚。癌性空洞有时由于支气管狭窄或

11、阻塞，可见阻塞性肺炎征象。多发空洞见于肺结核、转移瘤、血源性肺脓肿、韦氏肉芽肿和肺吸虫病等。,.,49,(2)空腔：空腔壁的厚度一般在lmm以下，厚度均匀，内外缘均光滑，可有液平。,.,50,7肺不张 ：分为阻塞性肺不张和瘢痕性肺不张。阻塞性肺不张是因支气管阻塞所致。瘢痕性肺不张是由于瘢痕收缩引起的肺脏体积缩小，多见于肺结核和慢性肺炎，常合并支气管扩张。 在CT横轴位上，左上叶肺不张的前缘及内侧与前胸壁和纵隔相连，肺动脉和支气管牵拉使肺不张的后缘呈“V”形。左下叶肺不张时向后内方移位至脊柱旁。右上叶肺不张向内上移位，形成带状或三角形影像，与纵隔相连。右中叶肺不张时呈三角形影像，尖端指向胸壁，底

12、部与右心缘相连。右下叶肺不张向后内侧移位，可达脊柱旁。,.,51,8肺气肿 在病理上分为小叶中心型、全小叶型、间隔旁型和瘢痕旁型4种类型。小叶中心型肺气肿表现为小圆形低密度区。相当于23级呼吸性细支气管扩张，位于小叶中央。全小叶型肺气肿为广泛密度减低区，肺血管影变细、稀疏。间隔旁型肺气肿为胸膜下局限性低密度区，一般为1cm以下。肺大泡为较大的含气空腔，多位于肺脏的边缘部位。小叶中心型、全小叶型及间隔旁型肺气肿常见于慢性支气管炎、支气管哮喘及各种原因的肺间质纤维化等。瘢痕旁肺气肿为肺脏纤维化及瘢痕病变周围的异常扩张的含气腔隙，常见于肺结核纤维化病灶和尘肺大块纤维化灶的周围。,.,52,Quali

13、ty Index = 90,Quality Index = 60,.,53,9多发性小结节及粟粒病变(multinodular and military disease)肺内小结节是指1cm以下的结节病灶，35mm以下称为粟粒病变。结节的分布特点是鉴别诊断的重要依据，在HRCT上分为4种： 血源性结节：又称随机分布的结节。结节在支气管血管束、胸膜及肺内的分布情况相似。由血行途径到肺内，主要见于急性粟粒型肺结核及血源性转移瘤。 淋管周围结节：主要在胸膜、支气管血管束和小叶间隔分布。由淋巴途径到肺内，主要见于癌性淋巴管炎、结节病及尘肺。,.,54,小叶中心结节：结节为10mm左右，主要位于小叶中心

14、部位，胸膜及支气管血管束无结节。见于过敏性肺炎和一些感染性炎症。 小气道结节：在小叶中心有小结节及短线影像，与支气管血管束分支相连，如树芽状，为“树芽征”。见于细支气管的多种炎性病变及支气管播散型肺结核。,.,55,Courtesy of C Biegelman, Paris,MIP in ILD: Milliary Pattern,.,56,MIP in ILD: Tree-in-Bud Pattern,Courtesy of C Biegelman, Paris,.,57,10弥漫性肺间质病变 分为肺间质纤维化及无肺间质纤维化两类。 常见的肺间质纤维化病变有特发性肺间质纤维化、慢性支气管炎

15、、弥漫性肉芽肿疾病、结缔组织疾病(类风湿关节炎、硬皮病、干燥综合征及红斑狼疮等)、结节病、过敏性肺炎、某些化疗药物及尘肺等合并的肺间质纤维化。 无纤维化的肺间质疾病主要有间质性肺水肿和癌性淋巴管炎等。弥漫性肺间质病变需要HRCT检查。,.,58,HRCT表现为： 小叶核心增大：位于小叶中心，呈点状或分支状，为小叶支气管及小叶中心动脉周围的间质增厚。 小叶内间质增粗：为细线状和网状影。病理基础为肺小叶内间质增厚。位于肺的外围部分。 小叶间隔增厚：呈细线状影，与胸膜垂直，长约2cm。 支气管血管束异常：表现为粗细不均、形态不规则。,.,59,胸膜下弧线影像：为胸膜下与胸膜平行的线形影像。病理基础为

16、细支气管周围的纤维化及肺泡萎陷。主要见于石棉肺及其他肺间质纤维化疾病。 蜂窝状影像：为多发的环形影像，似蜂窝状。病理上为多发囊腔。由肺严重纤维化所致，正常的肺结构消失。蜂窝状影像是肺间质纤维化的诊断依据。 牵拉性支气管扩张：支气管扩张呈不规则的管状及环状。由严重肺间质纤维化所致。 磨玻璃密度影像：多为小片状及多发性，病理上为肺间质水肿、呼吸性细支气管和肺泡腔内渗出及巨噬细胞聚集。见于肺水肿、间质性肺炎、特发性肺间质纤维化、胶原病的肺间质病变的早期和活动期。,.,60,(a) HRCT scan obtained through the carina demonstrates periphera

17、l ground-glass attenuation and interlobular septal thickening (arrows). (b) HR CT scan obtained through the lung bases shows bilateral subpleural ground-glass (black arrows) and denser nodular attenuation. There is a minor degree of nodular interlobular septal thickening (white arrow).,.,61,(c) Phot

18、omicrograph shows alveolar septa that are widened by a lymphoid infiltrate (a). No scarring is present. (d) Photomicrograph demonstrates interstitial infiltrate that consists of mature lymphocytes (b), plasma cells (c), and macrophages (d). Epithelium lining of the bronchiole (e) is unremarkable.,.,

19、62,Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (a) HRCT scan of the upper lobe demonstrates centrilobular ground-glass attenuation (arrows). (b) Photomicrograph shows a terminal bronchiole filled with pigmented macrophages (a).,.,63,CTDIw: 10 mGy,CTDIw: 1 mGy,.,64,CTDIw: 10 mGy,CT

20、DIw: 1 mGy,.,65,CTDIw: 10 mGy,CTDIw: 1 mGy,.,66,(三)胸膜,1胸腔积液 (1)游离性积液：少量积液在CT肺窗上常难于发现，在纵隔窗上，表现为后胸壁内侧与胸壁平行一致的弧形窄带状液体样密度影，边缘光滑整齐，俯卧位检查可见液体分布于前胸壁下。中等量积液表现为后胸壁内侧新月形的液体样密度影，密度均匀，边缘整齐，局部肺组织轻度受压。大量积液则整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门呈软组织影，有时很像肿块，其内有时可见支气管影。纵隔向对侧移位。,.,67,横膈附近胸腔积液与腹水的鉴别： 横膈征：当腹水或胸腹水存在时，横膈有时可显示为弧形线状影，该线状影

21、内侧的液体为腹水，外侧的液体为胸腔积液。 膈脚移位征：胸腔积液积聚在膈脚与脊柱间，可使膈脚向前外侧移位，而腹水积聚在膈脚的前外侧，可将膈脚推向后内侧。 界面征：腹水直接贴着肝，腹水与肝的交界面清楚，而胸腔积液和肝之间隔有横膈，因此胸腔积液与肝的交界面模糊。 裸区征：肝的后部直接附着后腹壁，而没有腹膜覆盖，属于裸区，该区阻断腹腔致腹水不能达到脊柱侧，因此腹水不能贴近脊柱。胸腔积液则可聚集于脊柱侧。,.,68,(2)包裹性积液：在CT纵隔窗上侧胸壁的包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出的凸透镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹龟多呈钝角，边缘光滑，邻近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征。局部肺组织可

22、受压。有时为多发。 (3)叶间积液：为叶间少血管区内片状或带状的高密度影，有时呈梭状或球状高密度影。积液量多时可呈肿块状，其两端的叶间胸膜常有增厚。病变位于叶间裂的位置，呈液体密度，诊断多可明确。,.,69,2气胸和液气胸 气胸在CT肺窗上表现为肺外侧带状无肺纹理的异常透亮区，其内侧可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行。依胸腔气体量多少，肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门成球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降。,.,70,3胸膜肥厚、粘连和钙化 胸膜肥厚为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均匀，表面不光滑，与肺的交界面多可见小的粘连影。胸膜增厚达2cra及纵隔胸膜增厚均提

23、示恶性。 胸膜粘连常与胸膜月巴厚同时发生，广泛的粘连导致胸廓塌陷或肺被牵拉，并影响呼吸功能。胸膜钙化多呈点状、带状或块状的高密度影，其CT值接近骨骼，钙化多见于结核性胸膜炎，也见于脓胸及胸腔出血后机化。,.,71,4胸膜肿瘤 为结节状及肿块状，单发或多发，与胸膜相连。胸膜的原发肿瘤常见的为胸膜间皮瘤，少数为来自结缔组织的纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。胸膜转移瘤为常见的恶性肿瘤。胸膜局限性肿块多为良性肿瘤，多发弥漫性肿块或合并胸腔积液为恶性征象。,.,72,(四)纵隔,1形态的改变 心脏大血管的异常扩张或纵隔内有较大的占位病变时均可导致纵隔变形。纵隔病变多以肿块的形式表现，CT可指明纵隔肿块的

24、部位。通常形态规则的肿块为良性，形态不规则的多为恶性。边缘清楚的为良性，边缘不清的多为恶性。纵隔变形常致纵隔增宽。 2.密度的改变 根据CT值可将纵隔病变大致分为四类：脂肪密度病变，实性病变，囊性病变，血管性病变。,.,73,(1)脂肪密度病变：CT值多为-40HU-100HU，与周围组织的分界清楚。纵隔脂肪沉着好发生于上纵隔、心膈角及脊柱旁。脂肪瘤可发生在纵隔任何部位，以右心膈角多见。大网膜疝为大网膜组织经右胸骨旁或食管裂孔疝入胸腔，位于右心膈角处，其内可见大网膜线状血管影。,.,74,脂肪瘤,例7,.,75,(2)实性病变：CT值多在30HU一50HU，一般密度均匀，也可为混杂密度影，肿块