重点部位医院感染预防与控制 PPT课件

1、重点部位医院感染预防与控制,1,.,2,.,近年来，国内医院感染爆发事件公开报道共21起,其中手术切口感染193例， 新生儿医院感染160例， 血液透析感染丙肝88例， 非法采供血感染艾滋病病毒37例， 臀部注射部位感染105例， 医院获得性肺炎8例， 女职工体检感染阴道念珠菌40例。,3,.,课程内容,医院获得性肺炎 导管相关性血流感染 手术部位感染 导尿管相关尿路感染,4,.,一、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。

2、,5,.,呼吸机相关性肺炎（VAP）,是指患者建立人工气 道（气管插管或切开） 并接受机械通气时发 生的肺炎，包括48小 时内曾经使用人工气 道进行机械通气患者 发生的肺炎。,6,.,VAP发生的两个关键环节,口咽部细菌定植 污染分泌物误吸,7,.,核心预防控制措施,无创通气 尽早拨管 每日评估 床头抬高 口腔卫生,8,.,无创通气,气管插管和机械通气使VAP发生风险增加621倍，任何时候均应尽量避免气管插管及机械通气。 无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸。,9,.,尽早拨管,最简单的办法 循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拨管时机。 对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减

3、少VAP发生均有积极作用。,10,.,每日评估,对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拨管。 每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。,11,.,床头抬高,仰卧可导致误吸。 床头抬高300-450可减少误吸风险。 持续半卧位 ，可以降低67%发生VAP的风险。 如果没有禁忌证，应持续保持半卧位。,12,.,5、口腔卫生：,可以保持口腔清洁，减少、清除口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状态，以保持口腔正常功能。 常见的口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药

4、物涂抹等。 进行口腔卫生的溶液：生理盐水、洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。 推荐采用0.12%2%洗必泰溶液，每46小时一次。,13,.,一般预防控制措施,手卫生 教育培训 减少设备污染 经口插管 避免重复插管 目标性监测 限制抑酸剂使用,14,.,15,.,手卫生,16,.,培训,从事呼吸机诊疗的医生、护士及呼吸治疗师等人员应了解VAP流行病学和预防与控制措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能。,17,.,减少设备污染,接触患者的诊疗用品应一人一用一消毒。 湿化用水应使用无菌水。 吸吸机管路上的集水瓶应处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，清除冷凝水的过

5、程中应保持呼吸机管路密闭。 呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时应及时更换。 呼吸机管路应由消毒供应中心集中清洗、消毒。,18,.,经口插管,经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎，从而降低VAP风险。 维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O可降低患者发生误吸的机会。,19,.,限制抑酸剂使用,胃酸的减少可以导致较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。 机械通气患者常常处于空腹和应激状态，容易发生应激性消化性溃疡 应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。 研究表明，三种预防应激性溃疡的方法（雷尼替丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发生肺炎的风险低于其他两种。,20,.,避免重复插管

6、,重复插管是VAP的重要危险因素。 当患者具有拨管指征时应早拨管。 采取预防措施，降低重插管的发生率。,21,.,目标性监测,对VIP实施目标性监测 掌握VIP的发病水平 评价干预措施的有效性 降低VIP的发病率。,22,.,二、导管相关性血流感染（CRBSI）,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,23,.,病原体来源,定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进入导管隧道并

7、到达导管尖端， 多见于短期导管 导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触，多见于中长期导管 血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植 输液污染，是植入式血管内装置导管相关性血流感染的最常见来源。,24,.,最常见的病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 白色念珠菌,25,.,采取血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时 在患者接受抗生素治疗前 如患者已经使用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前,26,.,需要采集多少血液,采血量是影响灵敏度最关键的因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧+厌氧），每瓶810ml，要求至少采集2份标本 小儿一般只需采集需氧瓶，一般为13ml

8、采血量不足时应优先采集需氧瓶,27,.,预防,28,.,1、置管部位的选择 成人患者首选锁骨下静脉置管， 导管相关 性血流感染风险最低。 尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应 选择创面以外25 cm2 置管， 因其更易发生 导管细菌定植和血流感染。,预防,29,.,2、导管的选择 （1）导管材质的选择： 白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。 选择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染 。 （2）导管涂层的选择： 最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰（首选）、磺胺嘧啶银、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂层导管等 。,预防,30,.,3、手卫生和无菌技术 （1）手卫

9、生 是一种降低微生物感染和交叉感染的常规预防方式 优先使用含酒精的洗手液 当手部有肉眼可见的污染 时，在流动水下使用肥皂 水或消毒液,预防,31,.,3、手卫生和无菌技术 （2）最大的无菌屏障预防措施 ： 由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积 片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成。,预防,32,.,3、手卫生和无菌技术 （3）皮肤消毒剂的选择 氯已定洗必泰：较聚维酮碘及酒精有更长的皮肤菌群抑制时间 ，为首选，来回擦洗至少30秒。 聚维酮碘棉签：以穿刺点为中心由内至外螺旋消 毒待干，至少需要2分钟才能起到充分消毒作用。,预防,33,.,3、手卫生和无菌技术 （4）抗菌敷料的应用 洗必泰浸渍敷料 海藻酸

10、盐银涂层敷料 纱布敷料每2天更换一次 透明敷料每57天更换一次,预防,34,.,3、手卫生和无菌技术 （5）无针连接器的应用 常用消毒液： 酒精 复合碘/酒精 擦拭时间： 15 秒 ,预防,35,.,4、医务人员的培训 5、穿刺技术：超声的使用将导管相关性血流感染率降低,预防,36,.,6、药物封管技术 ： （1）肝素封管技术：血管内置管技术增加了血栓形成的概率，血栓蛋白将增加导管与葡萄球菌和念珠菌的粘附， 诱发导管周围纤维蛋白鞘的形成，并增加了导管定植。要注意凝血功能。 （2）抗菌药物封管技术：可用于间歇使用的导管如PICC，能有效地防止管腔内的污染 。要注意耐药性。,预防,37,.,三、手

11、术部位感染（）,最常见医院感染。 SSI一般发生在术后56日。 80%90%发生在术后30日以内。 有植入物的手术可发生在术后1年以内。,38,.,39,.,SSI分三类：,浅表切口感染 深部切口感染 器官、腔隙感染。,40,.,1、表浅切口感染：,手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。,41,.,2、深部切口感染：,无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年内发生的累及深层软组织（筋膜肌肉）的感染。,42,.,3、器官、腔隙感染：,无植入物手术后30日以内、有植人物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（器官、组织间隙）的感染。,43,.,感染病原体可分为内源性和外源性,44

12、,.,病原菌,金黄色葡萄球菌（30%）：最常见 凝固酶阴性葡萄球菌（13.7%） 肠球菌（11.2%） 大肠埃希菌（9.6%） 铜绿假单胞菌（5.6%）,45,.,核心预防控制措施,围术期合理预防性使用抗菌药物 不要使用剃毛刀去毛 维持术中患者的正常体温 避免围术期高血糖,46,.,1、围术期合理预防性使用抗菌药物,大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物。 若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物。 感染手术应使用抗菌药物进行治疗。 使用的抗菌药物应在切皮前3060分钟，或麻醉开始时首次静脉给药。 万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟给药。,47,.,手术时间3小

13、时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。 术中失血量1500ml，术中应追加一剂。 需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药。 总的预防用药疗程通常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,48,.,2、不要使用剃毛刀去毛,术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。 确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。 使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。 术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好。,49,.,3、维持术中患者的正常体温：,体温

14、360C为低体温 术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。 应维持术中患者的核心体温在360C以上。,50,.,术中加温方式：,分被动加温和主动加温。 被动加温是通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。 主动加温是通过增加患者热量维持患者体温方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。 主动加温的效果优于被动加温。,51,.,维持术中患者的正常体温：,手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失。,52,.,注意,需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。,53,.,4、避免围术期高血糖：,术后第1日、第2日清晨

15、6：00空腹血糖应11.1mmol/L。 糖尿病患者应在术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。,54,.,一般预防控制措施,手术前 手术中 手术后,55,.,1、手术前,尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。 择期手术患者应尽可能在手术部位以外的感染治愈后再行手术。 手术当天或前一天晚上应沐浴，以减少皮肤上的微生物数量。,56,.,手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。 手术部位消毒液的选择: 2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。 消毒方式：局部摖拭2-3遍。 作用时间2min。 手术人员应严格执行外科手消毒。,57,.,2、手术中：,保证手术室门

16、关闭，尽量保持手术室正压通气。 最大限度减少人员数量和流动。 严格遵守无菌技术操作原则。 尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤。 彻底去除坏死组织，避免形成死腔。,58,.,需要引流手术切口,术中应当首选密闭负压引流 尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。,59,.,3、手术后：,一期闭合的清洁切口应使用无菌敷料覆盖2448小时。 切口有过度渗出时敷料应更换。 接触手术部位或更换手术切口敷料前、后应进行手卫生。,60,.,更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拨除引流管。,61,.,四、导尿

17、管相关尿路感染,最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染（CA-UT I）。,62,.,感染病原体可分内源性和外源性,内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌。 外源性感染主要来源于污染的医务人员手和器械。 病原菌从插管处沿导尿管外壁， 或从污染的集尿袋或导尿管接 口沿导尿管内壁向上移行进入 泌尿道。,63,.,最常见的病原菌,大肠埃希菌（21.4%） 念珠菌属（21.0%） 肠球菌属（14.9%） 铜绿假单胞菌（10.0%） 肺炎克雷伯菌（7.7%） 肠杆菌属（4.1%）， 其他：革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起。,64,.,核心预防控制措

18、施,避免不必要的留置导尿管 尽早拨除导尿管 保持导尿系统的密闭,65,.,1、避免不必要的留置导尿管：,长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%。 严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。 留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管。,66,.,2、尽早拨除导尿管：,一旦患者不再需要留置导尿管应尽早拨除，以降低CA-菌尿症和CA-UT I的风险。,67,.,3、保持导尿系统的密闭：,使用预先连接的密闭导尿系统（导尿管预先连接于封闭的尿袋），以减少CA-菌尿症。 尽可能减少断开导尿管连接处的次数。 始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面。,68,.,一般预防控制措施,插管前 插管时 插管后,69,.,1、插管前：,根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。 成年男性宜选16F，女性宜选14F。,70,.,2、插管时：,使用消毒棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用。 男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。 女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，