养老院入住(自费)协议范本

1、养老院入住(慈悲)协定甲方(养老服务机构):法定代表人：地址：电话：乙方(入住老人)姓名：性别家庭地址病房名称：性别：与乙方的关系：地址：手机号码：给定：1.甲是已建立的养老服务机构，可以提供住宅、生活管理、吃饭、心理/精神支持服务等一系列养老服务。2.乙方希望通过现场考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并支付甲方相应的费用。3.兵方同意乙方为履行本合同规定的支付义务的连带责任保证人。4.乙方指定乙方在紧急情况下作为自己的代理人，乙方代理本合同下的相关工作，乙方同意这一点。为了营造温暖、舒适、安全的生活环境，满足老年人“养老、养老”的需求，根据诚实信用的原则，通过友好协商，对养老服

2、务自愿达成以下协议条款，让各方履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件和程序1.入住条件：乙方没有精神疾病，没有传染性疾病。2、登记程序：(1)乙方向甲方提供包括乙方过去的病史情况、目前的疾病、心理及精神状态、自立能力等内容。(2)乙方应向甲方提供乙方签署本合同前一个月在本县以上医院进行身体检查的体检报告(包括精神健康状态、传染性疾病)。(3)自我管理能力评价甲综合评价了乙方提供的健康状况、身体检查报告及乙方的身体状况，确定为乙(选择以下三种之一)。独居的老人。半独居的老人。生活完全不能自理的老人。第2条服务场所1、甲方提供养老服务的地点如下：第3条服务项目和质量标准1.甲提供个人生活管理、饮食、

3、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2.乙方应选择其他服务项目，或随着乙方情况的变化而变化更多服务项目由三方另行协商，签订补充合同确认。第4条手续费1、养老服务费用(1)根据本合同第1条乙方选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为月元、年元计算。(2)所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。(3)上述养老服务费的支付时间如下：第5条甲方的权利和义务1、甲方的权利(一)按照本合同规定收取相关费用；(2)按照公示的管理制度管理乙方。(3)为了乙方的健康和安全，根据乙方需要的服务项目的变化，有权调整乙方入住的房间。(4)为了乙方的健康和安全，乙方在发生紧急情况时，有权通知乙方，同

4、时采取紧急措施。2，甲的义务(一)根据合同向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。(2)在提供服务的过程中，尊重乙，确保乙的人格尊严、人身和财产安全。(三)在条件许可下，乙方最大限度地满足居住室曹征要求。(4)乙方发生紧急情况时，立即通知病房或其他约定的联系人。(5)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第6条特别协定1、处理疾病或事故等紧急事件(1)乙方入住期间发生突发疾病或人身伤害事故，甲方应立即通知病方，同时应尽快采取必要的救助措施，及时联系120。(2)由此产生的所有费用由乙方负担，丙方承担连带责任。2、特殊情况责任负担(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻、不接受甲方服务、从外地购买食物、探视亲友送来的食物等原因造成的损失由乙方承担。遇到上述情况，甲方应及时通知病方。(2)在本合同有效期内，乙方因自身身体原因生病，甲方应在提供的服务和自身能力范围内积极治疗，但乙方对生病或乙方死于疾病的后果不负责任。(3)不可抗力伤害乙方的后果由乙方承担。(4)根据本合同，丙方自愿承担乙方入住甲方期间发生的所有债务的连带责任。3.本合同是关于乙方权利义务的承诺，对乙方有法定扶养义务的其他人员不免除法定责任第7条合同期限经协商，本合同期限按年(月)确定，从年月日到年月日。第8条生效本合同一式三份，甲，乙，丙方各有一份，具有同等法律效力，由各方签字或盖章生效。甲方法定代表人