胸部疾病患者的护理

1、第十三章胸部疾病患者的护理、学习目的：1.掌握胸部疾病的护理问题、护理措施，掌握胸腔闭式引流的护理。 2、熟悉胸部疾病的治疗原则、临床表现。 3 .精通胸部疾病急救护理。 4 .了解胸部疾病的病因。 胸部疾病是常见的，胸腔内有维持生命的重要器官，一旦损伤会危及呼吸循环功能故障甚至生命。 维持胸壁的完全性和胸内脏器官的正常功能是维持治疗胸部疾病的关键呼吸道开通，监测维持呼吸循环功能的稳定，预防并发症的发生是护理的重点。 第一节解剖大姨妈简介，胸部由胸壁、胸膜和胸腔脏器三部分组成。 胸壁包括胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及其外附着的肌群、软组织和皮肤，具有支撑、保护胸内器官、参与呼吸的作用。 2

2、.胸膜和胸膜腔胸膜属于浆膜，分为壁胸膜和脏胸膜，脏胸膜瞄准肺表面，与肺紧密结合。 壁胸膜附着在胸壁内面、横隔膜上面和纵隔侧面。 脏胸膜和壁胸膜是肺根部互相连续包围的密闭狭窄的间隙，胸膜腔，左右各一个，腔内负压，有少量滑液，发挥润滑作用。 3 .胸腔和胸腔内脏器官胸腔由胸壁和横隔膜包围，内衬是胸内筋膜。 以纵隔为界，分为中间部分的纵隔三个部分，收容肺和胸膜囊的左、右两个部分。 纵隔内有心脏和心包、大血管、食道和气管等。 两侧胸膜腔压力的平衡是纵隔位置一定中央的根本保证。 第二节胸壁损伤患者的护理、胸部损伤根据损伤后胸膜腔是否与外界相通分为闭合性和开放性损伤。 闭合性损伤多由压迫、冲撞或钝器打击胸

3、部而引起气胸、血胸，甚至心脏挫伤、撕裂伤、围心腔内出血等。 开放性损伤多由利器损伤、火器、弹片穿破胸壁而导致，气胸、血胸甚至呼吸和循环功能衰竭危及生命。 一、肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根多处骨折。 肋骨骨折多为第47肋骨骨折。 【病因】1 .暴力直接暴力对胸部施加压力，受力部位的肋骨可以向内侧弯折，骨折断端穿破壁胸膜和肺，在可能引起气胸或血胸的间接暴力前后推一推胸部时，肋骨中段往往向外侧弯折。 2病理因素多见于罹患癌症发生肋骨转移或严重骨质疏松者。 【病理大姨妈】1根或数根肋骨1处骨折，上下仍有完整的肋骨支撑胸廓时，对呼吸功能影响不大，但尖溜溜肋骨的残端向内侧移位，刺穿

4、壁胸膜、血管或肺组织，就会刺穿产生气胸、血胸、气胸、皮下气肿等的肋间血管，尤其是动脉多根肋骨骨折，尤其是前侧局部胸壁失去完整肋骨支承而软化，当吸气时，当软化区胸壁内塌陷呼气时，该区胸壁向外膨胀。 软化区范围宽，呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，左右移动纵隔，影响呼吸机通气和静脉血液回流，引起缺氧和碳封存，重症病例引起呼吸和循环衰竭。 1 .症状骨折部位在皮肉之苦、咳嗽、深呼吸或体位变动时加重，多位肋骨骨折者有气喘、呼吸困难、噻菌灵、休克等。 2 .体征受伤处胸壁肿胀，局部压痛，压迫胸廓时皮肉之苦加重，有时可触及骨摩擦感的多根肋骨骨折，伤侧胸壁有异常呼吸运动，有皮下气肿。 【辅助检查】胸部x线检查可

5、见肋骨骨折断裂线、骨折部位、断端偏移等，也显示有无气胸、血胸存在。 【治疗原则】1 .闭合性一根根肋骨骨折这一类型骨折治疗的重点是止痛、胸壁固定和并发症预防。可以用药物或肋间神经封摇滾乐镇痛。 在用多头皮带、贴膏剂固定胸部时，贴膏剂的固定方法是，从下向上，从后到健侧脊柱旁边，向前越过胸骨，以瓦砾式固定。 2 .闭合性多根肋骨骨折这一类型骨折治疗的重点是特罗尔异常呼吸运动，早期采用绷带固定或牵引固定法消除异常呼吸。 保持呼吸机通畅：不能有效排出痰和呼吸衰竭者，应进行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸。 3 .开放性多处肋骨骨折此类骨折治疗的重点是尽快进行彻底清创，骨折断端用不锈钢丝进行内固定术，

6、应用抗生素预防感染。 【护理问题】1 .皮肉之苦与胸部损伤肋骨骨折有关。 2 .气体交换损伤与胸部疼痛、多根肋骨骨折引起的异常呼吸有关。 3 .潜在并发症包括呼吸困难、窒息、休克、感染等。 多根肋骨骨折的救治重点提示胸壁早期加压绷带固定，限制异常呼吸。 【护理措施】1 .维持有效瓦斯气体的交换；(1)现场急救：采取紧急措施处理危害生命的损伤。 出现异常呼吸者，可用厚棉垫加压包裹，减轻或消除患侧胸壁的异常呼吸运动，促进患侧肺再张。 (2)清洁呼吸道分泌物：鼓励患者咳出分泌物及痰液，对气管插管或切开的患者采用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理。 (3)密切观察生命体征：观察意识、胸部活动情况、气喘、

7、噻菌灵、有无呼吸困难等，如有异常立即报告医生，协助处理。 2 .为了减轻皮肉之苦，必须按照医生的指示固定胸带或宽幅的录音带，使用宽幅的录音带固定时，应从下往上进行瓦砾式的固定。 告诉镇痛、镇静剂或1%普鲁卡因作为肋间神经闭锁的患者有效咳嗽，咳痰时双手固定患侧胸壁，减轻皮肉之苦。 3、对预防感染、密切观察体温的医生嘱咐鼓励给予抗生素患者有效咳痰，对于合作的开放性损伤者，保持伤口敷料清洁干燥和引流通畅。 【健康教育】1 .注意安全，防止事故的发生。 2 .肋骨骨折3个月后应复查胸部x线检查，了解骨折愈合情况。 3 .合理休息，加强营养，促进恢复。 二、损伤性气胸胸膜腔内瓦斯气体称为气胸。 胸部损伤

8、中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折，气胸是由于刀具或肋骨断端刺穿胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。 气胸分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸3种。 【病因病理】1 .闭合性气胸多由肋骨骨折穿透肺，也可见胸壁贯通伤。 由于伤口小，进入空气后伤口闭合，气体不能进入胸膜腔，气胸稳定。 2 .开放性气胸是由刀尖、锐器或火器、弹片造成的胸部穿透伤，胸膜腔可直接与外界相通，空气可随着呼吸运动自由出入胸膜腔。 胸膜腔内压力接近大气压强，伤侧肺完全萎缩，纵隔向健侧移位，出现纵隔扑动，影响静脉回心血流，引起严重的循环功能故障。 开放性气胸的纵隔扑动，3 .张力性气胸(高压性气胸)常见于大肺泡破裂或大、深肺裂

9、伤或支气管破裂，其裂缝与胸膜腔相通，而且形成活瓣，因不漏气，伤侧胸膜腔内压力不断上升，高于大气压强，伤侧肺严重【临床表现】1 .闭合性气胸胸膜腔内少量瓦斯气体聚集，肺萎缩在30%以下者无自觉症状。 大量气胸者(肺萎缩在50%以上)出现胸痛、胸闷、气喘、噻菌灵等症状检查，患侧胸廓膨隆，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。2、开放性气胸开放性气胸表现有明显的呼吸困难、噻菌灵，重者伴休克症状。 胸壁伤口随着进出空气呼吸发出“嘶嘶”声，胸部和皮下有捻感，患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低或消失。 3 .张力性气胸张力性气胸呈严重呼吸困难、噻菌灵、烦躁、意识障碍，严重者可休克。 伤侧胸部丰满，肋间宽，呼吸

10、活动度减少皮下气肿明显叩诊呈高鼓音，听诊呼吸音消失。 【辅助检查】主要为胸部x线检查，可显示不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气。 开放性气胸是指气管、心脏等纵隔内脏器官向健侧明显移位的张力性气胸者，患侧胸膜腔聚集大量瓦斯气体，肺部萎缩，气管和心脏向健侧偏移。 【治疗原则】1 .闭合性气胸少量瓦斯气体聚集的闭合性气胸者不需要治疗，约12周可以自己吸收。 蓄气量大者行胸膜腔穿刺排气，必要时行胸膜腔闭式引流术，促进肺早期再张，用抗生素预防感染。 重点提示胸膜腔负压是完成呼吸功能的重要保证，张力性气胸破坏该反应历程，严重影响患者的呼吸功能，如不能及时处理，将导致迅速死亡。 2 .开放性气胸将伤口封闭在紧急，

11、开放性气胸封闭性气胸。 对云同步可以采取吸氧、补充血容量、清创、胸壁伤口缝合、胸膜腔封闭式引流，使用抗生素预防感染等治疗措施。 对于怀疑胸腔内脏器官损伤或者活动性出血的人，可以切断胸部进行调查。 3 .张力性气胸必须立即排气减压。 用粗针在患侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔排气减压，可以外置单向式排气说唱乐装置根据需要进行胸膜腔闭式引流的胸膜腔引流管内持续溢出大量瓦斯气体，如果呼吸困难不改善，应立即进行剖胸检查，使用抗生素预防感染。 1 .气体交换损伤与皮肉之苦、胸部损伤、肺萎缩有关。 2 .皮肉之苦与组织损伤有关。 3 .潜在并发症包括肺部或胸腔感染。 【护理措施】1 .保持有效的气体交换(1)

12、现场急救：出现胸部损伤患者危及生命的征兆时，护士应协助医生急救实施。 (2)维持呼吸功能：对异常呼吸者，应立即用厚壁敷料加压绷带受伤部位开放性气胸者，应立即用白凡士林纱布厚壁敷料封闭胸壁伤口张力性气胸，用粗针尖在患侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，减压排气； 病情稳定者采取半坐卧位，使呼吸灵活。 鼓励患者有效咳嗽、排痰的痰液粘稠者，为了稀释痰液促进排痰应进行医学超声雾化。 留心患者有无气喘、呼吸困难、噻菌灵、缺氧等症状。 2 .减轻皮肉之苦，不适合咳嗽咳痰时，协助或指导患者双手按住患侧胸壁，减轻咳嗽时的皮肉之苦。 按照医生的指示给药止痛药。 3 .预防肺部和胸腔感染(1)定时测量体温，如有异常立即

13、通知医生处理。 (2)保持胸腔闭式引流通畅，避免引流管的压迫、扭曲。 (3)保持胸壁伤口敷料清洁、干燥，留心无菌操作。 (4)配合翻身、背部、咳嗽、咳痰，指导深呼吸运动，促进肺扩张，减少并发症。 对气管插管或气管切开者进行呼吸机护理。 (五)遵照医生指示使用抗生素。 4 .胸膜腔闭式引流的护理(1)目的：引流胸膜腔内浸出液、血液及气体。 重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置。 促进肺部的膨胀。 (2)适应证：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科手术后引流。 (3)留置位置：积气：患侧锁骨中线第2肋间留置管引流。 储液：患侧腋中线和腋后线之间的第68肋间插管引流。 脓胸：多选择脓液潴留的最低

14、点(胸片或b超定位)引流。 (4)引流装置：传统的胸膜腔闭式引流装置有三种：单瓶、两瓶或三瓶。目前临床上应用广泛的是一次性物品的胸膜腔闭式引流装置。 胸膜腔闭式引流术一次性物品胸膜腔闭式引流瓶，(5)护理要点：管路密闭和保持无菌：前，注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围复盖油纱布，因此更换引流瓶时，首先双重夹住引流管，空气胸膜腔体位：胸腔闭式引流术后，患者多置于半卧位，有利于呼吸和引流。 鼓励患者有效咳嗽和深呼吸运动，有利于排积液，恢复胸膜腔负压，扩张肺。 保持引流畅通的：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。 任何情况下引流瓶的使不得都比患者的胸腔高。 防止

15、引流液逆流成人胸膜腔而感染。 定期按引流管，每3060分钟一次，以免管口被凝血块堵塞。 挤出方法为：在：处用止血钳夹住引流管的下端，双手将引流管压入云同步打开止血钳，使引流管流出。 检查引流管是否顺畅的最简单方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管水柱是否随呼吸而上下变动，根据需要在深呼吸或咳嗽时观察到的正常水柱上下变动了46cm。 如果水柱没有波动，患者会出现胸闷、呼吸阻塞、气管向健侧偏移等肺压迫的症状，怀疑引流管被血块堵塞，需要将引流瓶的短玻璃管压扁，或者用负压间歇性地吸引，以使其顺畅，并通知医生。 将：固定好搬运患者时需要双夹管，下床动作时，排水瓶的位置比排水处低60cm，必

16、须保持密封。 观察记录：观察引流液的量、颜色、性状、水柱变动范围，正确记录。 术后一般引流量为80ml/h以下，开始时为血性，以后为淡红色，不易凝固。 引流量多，色鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝固，可疑胸腔内有活动性出血。 导管滑脱处理引流管从胸腔滑脱后，应立即用手捏住伤口皮肤，消毒后用白凡士林纱布封闭伤口，协助医师进一步处理。 排水连接部脱落或排水瓶破损时，立即用两钳子夹住胸壁导管，用无菌操作更换整个装置。 拔管指征：4872后，引流量明显减少，颜色变淡，24引流液少于50ml，脓液少于lml，x线胸片示肺膨胀良好，无瓦斯气体漏，患者无呼吸困难即可拔管。 方法：嘱患者吸气后屏住呼吸可拔管，迅

17、速用白凡士林纱布复盖，合十礼录音带密封。 拔管后观察：患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗出、出血、皮下气肿等k状。 【健康教育】1 .告诉气胸的急救方法。 2 .说明半坐位和胸腔引流的意义和注意事项，并取得合作。 3 .指导腹式深呼吸及有效咳嗽排痰方法的练习。 三、损伤性血胸胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为血胸。 血胸和气胸常常并存，被称为血气胸。 【病因病理】血胸源：肺组织撕裂伤胸壁肋间动静脉胸廓内动静脉破裂出血心脏和胸内大血管损伤。 心肺横隔膜运动起着清除血纤蛋白的作用，丧失血液凝固性出血快而量多，血纤蛋白不完整则血液凝固。 血块机械化影响呼吸运动，蓄血感染形成脓胸。 【临床表现】病情与出血量、出血速度及患者体质有关。 少量血胸(成人0.5L以下)的症状不明显。 中量(0.51.0L )和大量(1.0以上)血胸，特别是急性出血，表现为颜色苍白、脉搏快速弱、血压下降等低血容量休克，以及气管向健侧、患侧胸部叩诊呈浊音，出现呼吸音降低或消失等胸腔积液体征【。 大量血胸时患侧胸膜腔可见较大致密阴影，纵隔向健侧移位，合并气胸者可见液平面。2 .胸腔穿刺抽取血液可确诊。 【治疗原则】少量血胸可由自各儿吸收，无须特殊处理的积血量大者，应及早进行胸膜腔穿刺，提取积血，必要时可进行胸膜腔闭式引流，促进肺膨胀，改善呼吸。 发生以下情况，提示进行性血胸，应立即开胸探