重症颅脑损伤的ICU监护与治疗

1、脑损伤的重症治疗、分类、脑损伤head injury、国际分类、英吉利人Teasdale和Jennett于19741976年提出了颅脑外伤葛拉斯哥昏迷分类法(Glasgow Coma Scale简称GCS )， 尽管有不足之处，但国际学术交流以总分表示意识状态的等级最高为15分，最低3分总分越低则表示意识障碍越重，Glasgow-GGS昏迷评价分数睁眼反应语言反应运动反应6可按命令完成动作5， 正确回答时可以定位4自各儿睁眼对话不正确，胡言乱语刺痛2刺激睁眼发音刺痛1睁眼发音不能发音，不能发音，解析： Glasgow(GCS )昏迷评价国际通用的评价标准。 13-15分为轻量，9-12分为中型

2、，3-8分为重量。 颅脑损伤临床分类，严重(1)伤后昏迷12以上，意识障碍逐渐加重，再次出现昏迷(2)有明显的神经系统阳性生命体征(3)体温、呼吸、血压、脉搏明显变化。 主要包括广泛的头盖骨骨折、广泛的脑挫伤及脑干损伤或颅内血肿。 三、颅脑损伤临床分类重症(1)脑原发损伤重、损伤后昏迷深、脑强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等(2)已有晚期脑疝，包括双瞳孔扩大在内，生命体征严重紊乱或接近呼吸停止。 脑干各部位损伤特点：中脑损伤：瞳孔大小、形态改变不规则，对光反应减弱或消失，眼乌珠固定，四肢肌张力增高。 脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼乌珠向同一方向倾斜或眼乌珠不在同一轴线上。 延髓

3、损伤：以呼吸循环功能故障明显表现。 如呼吸不规定性、潮式呼吸、呼吸停止血压下降、心律不齐或心跳骤停等症状观察，具有颅脑损伤后病情易变、易变、易变的特点，动态病情观察是即时发现脑内有无继发损伤的重要手段，目的是即时发现脑疝意识障碍等级：困倦：表示对周围刺激的反应性减退，但患者可以清醒，几乎可以准确回答简单的问题，停止刺激即可入睡。 各种大姨妈反射和生命体征正常。 昏睡：对周围刺激的反应进一步减退，可以大声唤醒，但不能正确回答问题，语言无伦次，旋转后又进入昏睡。 存在大姨妈反射，生命体征无明显变化。 浅昏迷：对语言刺激丧失反应能力，但疼痛刺激下有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失，生命

4、体征轻度改变。 深度昏迷：对外界所有刺激均丧失反应能力，深度浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状态，生命体征紊乱，患者病情危重，预后不良。 病情观察意识状态观察()、意识状态的变化是治疗的重要指标。 典型的“中间苏醒期”显示血肿压迫脑组织，必须立即手术清除血肿。 所谓“中间苏醒期”，是指原发性脑损伤轻微，受伤后只能暂时昏迷，血肿形成不迅速的情况下，患者出现意识清醒或好转，随着血肿增大，脑组织压力逐渐增强，进入二次性意识不明，中间清醒或好转期称为“中间苏醒期” 病情观察意识状态观察(1)显示伤后昏迷和进行性加重，严重脑挫伤或血肿形成速度快，伤后有会儿由间突然地焦虑转为昏迷，

5、多表现为脑疝的发生。 肌力分级法，级别0 :完全麻痹症级别1 :仅肌肉收缩，无肢体运动级别2 :肢体无法克服重力抬起，只能在床面平移级别3 :肢体能够克服重力抬起，但不能抵抗级别4 :肢体能够抵抗，但力量不足病情要观察生命体征(1)，颅脑损伤后出现严重的持续生命体征紊乱，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识的变化。 呼吸：注意节奏、深度，注意叹息样呼吸，有呼吸困难和呼吸暂停的脉搏：是大而有力，还是弱，注意脉搏速度变化，血压上升，怀疑颅内压上升。 注意“两晚一高”，呼吸慢，心率慢，血压高。 病情对生命体征象的观察(2)，如出现休克症状，应注意检查其他器官有无出血、损伤，如下丘脑前部脑干损伤或术后

6、出现中枢性高烧伤后数日体温上升，提示颅内感染。 体温低于正常，可能是下丘脑病变引起的中枢性低温或机体不能代偿的不全表现。 个别指标有变化就应该找原因，一些指标有变化就应该分析病情，判断病情。症状观察瞳孔的观察(1)、大小、形态和光反射留心，除此之外，还留心眼裂的大小、眼乌珠的位置和活动状况(如凝视、分离为眼乌珠等)、症状观察瞳孔的观察(2)、瞳孔的变化出现的早晚、有无进行以及云同步是否发生意识障碍等瞳孔的变化病情观察瞳孔的观察(3)，瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕疝的形成。 双侧时大时小，变化不定，多为脑干损伤特征。 病情观察瞳孔的观察(4)，双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝：可能是脑桥障碍或蛛网膜下腔

7、出血，但应区别于大量使用镇静剂所致瞳孔缩小。 颅内压监测技术1监测ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外和蛛网膜等几种。 用脑内插管连接外部压力监测装置是最精确可靠的ICP监测方法。 2美国医学仪器进展联合会(AAMl )和美国神经外科医师协会确定的美国ICP检测仪的标准：压力范围0100mmHg精度在020mmHg范围，误差2mmHg在0100mmHg范围，误差10 3并发症ICP监视屏使用中出现的并发症为感染、出血、仪器功能故障， 感染的定义是在颅内导管中细菌培养的阳性，感染发生率为5(09 )，随ICP监测时间的延长而增加。 血肿合并的发生率为1410、5。 大的血肿，需要手术处

8、理。 ICP监护所致明显感染和出血死亡率较少。 重型颅脑损伤思维者脑灌注压应维持在70mmHg以上，7080mmHg最为理想，有利于提高患者生存质量和降低死亡率。 2外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。 3脑CPP降低者约占病例的40，被认为是血肿压迫原因的昏睡患者的脑代谢率降低的脑血管痉挛。 CPP的降低会引起脑功能故障。 引用McGram重型颅脑损伤患者预后和cpp的相关资料：重型颅脑损伤患者死亡率随cpp降低而升高，cpp下降10mmHg，死亡率上升20，cpp60mmHg死亡率上升95。 5采用扩张和提高血压的方法，可使CPP维持在重型颅脑损伤患者脑灌注压70

9、mmHg以上。 脑电大姨妈监测、ICU常见问题：1.心肺复苏后-患者脑功能复苏情况如何2 .重型颅脑损伤后-患者脑功能有无受损3 .昏睡痉挛-患者的诊断和治疗方案？ 4 .镇静疗法-患者是否过度镇静？ 5 .有无心跳自主呼吸-脑死亡是否已经存在？ 正常脑电活动减弱或消失的肿瘤、血中、脓肿、异物等脑内病变部位均无颅神经细胞球电大姨妈活动，因此这些个病变部位的脑电图显示局限性脑电消失病变附近的脑组织因缺血缺氧而导致脑功能下降，脑电大姨妈活动减弱，出现慢波当双侧广泛性、持续性脑波消失时，被称为等电位脑波的脑波提示整个脑功能发生广泛性且完全性不可逆性损害，可能发生脑死亡。 2、发作性异常脑电活动是病变

10、部位的神经元细胞异常放电所致，脑电图上主要表现为棘波、尖波、多棘波、棘慢波等病理波，对癫痫的诊断和定位有特殊价值。 听觉诱发电位(AEP )是指给予受试者声音刺激，记录在两侧头皮上的大脑皮质电位变化。 为了监测脑干听觉通路发生的电活动，也叫做脑干听觉诱发电位(BAEP )。 AEP检查不受年龄、听力、意识状况及麻醉等因素的影响，是客观、准确的方法，特别是对各种脑干病变及脑死亡判断有独特的作用价值。 脑电双频段指数(bis )脑电双频段指数(bispectral index )是双频段分析脑电图功率和频率合成混合信号的最佳数字，用0-100目录索引表示，数字减少表示大脑皮质抑制加深。 BIS可以

11、快速反应大脑新皮质的功能状况，做评估意识状态及镇静深度被认为是最敏感、最准确的客观指标，是目前最广泛的基于脑电波的意识水平客观监测方法，能够有效避免镇静不足和镇静过量，减少镇静药物的使用量，减轻患者的痛苦，减少并发症的发生。 重型颅脑损伤围手术期处理原则，保证NSICU监护呼吸机通畅，昏迷患者常规进行气管切开的呼吸机严密观察呼吸意识、瞳孔及生命体征变化的药物治疗：全身支持疗法、并发症(止血、抗感染、能量合剂等)预防脑保护药物的应用重型颅脑损伤围手术期处理原则， 特罗尔高烧，维持水电解质和酸碱平衡，特罗尔肺部、消化道等并发症，特罗尔感染营养，促进清醒和康复扩大颅腔容积：骨窗减压； 减少颅内压：清

12、除坏死和液化的脑组织，高渗脱水药，通气，冬眠低温药物：甘露醇，速尿，白蛋白，浓缩血浆，荷尔蒙激素，钙元素离子拮抗药。 颅内压上升治疗一线治疗控制体温防止痉挛、镇静进行抬头10-30度颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术甘露醇：在维持有效血容量的基础上维持动脉血氧分压，维持血容量使脑灌注压达到70mmHg以上，以消除外伤性颅内占位病变， 甘露醇用于重型颅脑损伤治疗的有效接触剂量为0.251.0g/kg，以2-6次/d补充适量液体，维持正常血容量的甘露醇在用药1530分钟后发生渗透脱水作用，可以持续4小时(护士应合理安排输液顺序) 大量的接触剂量用甘露醇，当血浆渗透压超过320mOsm/l时，注音

13、字工具控制颅内压升高1巴注音字工具，降低ICP，提高重型颅脑损伤患者的成活率。 作用机制是改变血管张力，调节脑血流，降低代谢率，抑制自由基介导的脂质过酸化作用。 给药过程中应监测血浆中巴注音字工具的浓度。 2巴注音字工具应用原则：其他治疗都无效仅在循环系统稳定时应用。 引进Eisenberg临床试验药的方案：起始接触剂量10mmg(kg30min )或5mmg(kgh )，x 3次，维持接触剂量lmg(kgh )。 四注音字工具治疗用药的血浆浓度为34mg100ml。 5并发症主要引起低血压。二线治疗亚低温疗法轻度低温： 3335中度低温： 2832深度低温： 1727超深度低温： 1216后

14、易引起两种心室颤动和凝血功能损害，应用不大，体温维持2835即亚低温时，可显着降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善神经功能预后。 亚低温下脑损伤保护作用机制降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞球能量代谢，保护血脑障壁功能，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿，抑制脑损伤后内因性有害因子生成和释放的疗程通常要注意310天降温过程中呼吸和循环功能的监测， 准备呼吸机，应用24动态心电图监测、亚低温治疗注意问题，早期应用，迅速降温，23内将体温降至治疗水平(3335 )，效果明显特罗尔躁动，预防寒颤，严密观察病情， 从避免继发颅内血肿引起的冻结防止的一般观点来看，伤后越早开始亚低温越好，但是伤后24小

15、时以内开始降温是有效的。 在维持亚低温的时间，国内许多专门人才认为，颅脑外伤颅内高压患者，颅内压正常后应维持亚低温24小时。 对于无明显颅内高压的患者，亚低温维持24小时即可。 过通气在重症颅脑外伤早期处理中应用1，在重型颅脑损伤首24及ICP不高的情况下，不采用过通气疗法。 2当ICP增高，用脱水、CSF外引流、镇静药、肌松药等方法无效时，短暂性过度换气可能有益。 3长期过度通气疗法不能改善患者的预后，也有可能增加死亡率。 肺部并发症的防治，重型颅脑损伤昏迷患者易发生NPE和肺部感染，及时行气管切开，及时用呼吸机辅助呼吸，维持血液瓦斯气体正常定期痰培养，根据药物易感性用适当抗生素加强呼吸机护

16、理，发生NPE的患者除呼吸机外，也预防和治疗荷尔蒙激素NPE神经源性肺水肿、刺激性溃疡重型颅脑损伤昏迷患者易发生刺激性溃疡，早期使用制酸剂和胃黏膜保护剂胃肠出血的患者，少量胃肠出血的患者应静脉内给药和制酸剂大量胃出血的患者，应进行胃镜检查和局部给药，如果仍无效，可以用胃大部分切除(肠道出血的患者无效)加强静脉营养、肾功能衰竭的治疗。 重型颅脑损伤昏迷患者肾功能衰竭对老年、休克、高血压患者病史患者用甘露醇慎重影响肾功能的抗生素轻度肾功能衰竭患者预后较好且严重肾功能衰竭患者肾透析指征：血钾元素6.5血尿素氮血肌酸酐，预防水电解质代谢和酸碱平衡失调每日输液量20003000ml 留心电解质的补充。 颅脑损伤患者多表现为呕吐、高烧、大汗、强直痉挛等，易引起代谢障碍，早期采取水纳金属钍摄取、脱水利尿、荷尔蒙激素治疗等妨碍大姨妈平衡的措施，患者常伴有不同程度的脱水。 补液时速度迅速、点滴使不得、颅内压增高，自主神经系统障碍者易引起肺水肿，加强心肺功能监测。 有必要预防感染，对长期意识障碍者预防性应用抗生素，防止感染，选用发生感染的有效一盏茶量的抗生素。 严格无菌操作，加强各种干预管道的护理，防止二次感染。 营