糖尿病伴血脂异常PPT课件

1、.,1,糖尿病伴血脂异常患者的治疗,.,2,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常 动脉粥样硬化与糖尿病 糖尿病常见的血脂异常的原因及类型 糖尿病伴血脂异常患者的治疗,.,3,为什么要治疗糖尿病的血脂异常,无论是1型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素 尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性 但对4S和CARE进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生率,.,4,IGT 人群,Stop-NIDDM 研究中 IGT 人群 合并高血压：43.8% (未知者占50%左右） 合并脂代谢异常：71.3% (未知者占85%左

2、右) 合并高胰岛素血症：70% J.L Chiasson 1998 Diabetes Care,.,5,Framingham Study: DM and CHD Mortality: 20-Year Follow-Up,DM = diabetes mellitus Kannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.,Women,Men,17.4,8.5,3.6,17.0,Annual CHD death per1000 persons,Diabetes No diabetes,8.5,3.6,17.0,17.4,18,16,14,12,10,8,6,4,2

3、,0,.,6,MRFIT心血管病(CVD)死亡率,Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16:434-444,血清总胆固醇,死亡数/10,000人年,.,7,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常 动脉粥样硬化与糖尿病 糖尿病常见的血脂异常的原因及类型 糖尿病伴血脂异常患者的治疗,.,8,动脉粥样硬化与糖尿病,80死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,.,9,糖尿病作为冠心病等危症,10年内患CHD危险20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死

4、亡率高 心肌梗死后死亡率高,.,10,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234,.,11,糖尿病患者死亡原因构成比致死原因,Geiss LS et al. In: Diabetes in America 2nd ed. 1995; chap 11,.,12,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,1977-1991年2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间） 每3个月临床随访一次 观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌

5、梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死,.,13,2693例糖尿病患者的基本资料,参数,男,(,n,=,1564,),女,(,n=1129,),TC,(,mmol/L),5.2(1.0),5.7(1.2),LDL-C(,mmol/L),3.3(0.9),3.8(1.1,）,HDL-C(,mmol/L),1.04(0.23),1.10(0.24),TG(,mmol/L),1.5(0.9, 2.4),1.6(1.0, 2.6),吸烟者,508,（,32,）,331,（,29,）,高血压者,508,（,32,）,506,（,45,）,.,14,UKPDS终点结果,冠

6、心病280例（10.4%) 致死性或非致死性心肌梗死192例(7.1%) 致死性心肌梗死79例(2.9%),.,15,多因素分析后危险因素模式,1,LDL-C,LDL-C,DBP,.,16,英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)-CHD主要危险因子的作用,预计 危险性降低 收缩压 下降10mmHg 15% 糖基化血红蛋白 下降1% 11% LDL胆固醇 下降1mmol/l 36% HDL胆固醇 增加0.1mmol/l 15% Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136,.,17,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常 动脉粥样硬化与糖尿病 糖尿病常见的血脂

7、异常的原因及类型 糖尿病伴血脂异常患者的治疗,.,18,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL） 脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL） 胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。,.,19,脂蛋白的大小,.,20,外源性 - 途径 - 内源性,饮食中胆固醇,胆酸 + 胆固醇,甘油三酯脂酶,肝,周围组织 游离胆固醇,脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,游离脂肪酸,游离脂肪酸,肠,LDL,HDL,IDL,VLDL,乳糜微粒,乳糜微粒残余,.,21,小肠道TC.TG PL B48乳糜微粒乳糜残粒,脂蛋白转运,乳糜残粒,APO,HDL,B,48,C,III,E,E,E,

8、B,48,E,C,II,C,II,C,II,C,III,.,22,脂肪、肌肉组织,周围组织,VLDL,残粒,LPL,FFA,HTGL,LDL,B,100,C,III,C,II,C,II,E,E,B,100,B,100,C,III,E,E,E,脂蛋白转运,VLDL,.,23,HDL代谢与胆固醇逆转运,Cla-1/SR-BI 受体,外 周 细 胞,Pre b-HDL,ABC-1 受体,乳糜微粒残体,乳糜微粒,肠 道,肝脏合成,肝 脏,肝脏分解,LPL,游离胆固醇,Apo A-I,肠道合成,Apo A-II,HDL,VLDL,LDL,TG,CETP,.,24,HDL代谢5种关键基因,Apo A-II

9、 基因,LPL 基因,ABC-1 基因,SR-BI 基因,Apo A-I 基因,.,25,PPARa活化物诱导胆固醇外流及逆转运,Pre b-HDL,HDL,活化PPARa,ABC-1,游离胆固醇,LCAT,PLTP,LPL,乳糜微粒,酯化胆固醇,肝 细 胞,LPL,富含Apo A-I及 Apo A-II的HDL,ABC-1,胆固醇外流,胆固醇分解代谢及排除,SRB-1,活化PPARa,SRB-1,外周细胞,.,26,胆固醇逆转运，由下列完成 - HDL受体介导的吸收- 乳糜微粒转变成其它蛋白- 肝LDL-C 受体介导的对ApoE HDL的吸收 加速富含甘油三酯颗粒的清除 稳定前列腺环素 抑制

10、LDL的氧化,高密度脂蛋白的作用,.,27,糖尿病脂质异常血症,甘油三脂水平增高 餐后高脂血症和过多的残粒堆积 低密度脂蛋白胆固醇水平增高 高密度脂蛋白胆固醇水平降低 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用， 并共同构成一组相关的危险因素,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,.,28,2型糖尿病中的LDL致动脉粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似 LDL在性质上的主要变化： LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞 LDL趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B

11、型) LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤,.,29,2型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化,甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用 影响LDL亚组分布 影响HDL代谢 影响餐后血脂 影响凝血因子,.,30,Proposed Mechanisms for Generation of Small, Dense LDL,Pattern A,Small,dense LDL,HL,CE,TG,TG,-,rich,LDL,CE,CETP,TG,CE,TG,VLDL,Chylomicrons,LDL profile,by GGE,Normal,LDL,El

12、evated,TRL,GGE = gradient gel electrophoresis Adapted fromSyvnneM, TaskinenM-RLancet1997;350:SI20-S23.,Pattern B,.,31,Metabolic Consequences of RaisedTRLs in Type 2 Diabetes,Adapted from,Syv,nne,M,Taskinen,M,-,R,Lancet,1997;350:,SI,20,-,SI,23.,Small,dense HDL,CE,TG,-,rich,LDL,TG,TG,CE,HL,HL,LPL,CE,C

13、ETP,TG,TG,CETP,VLDL,Small,dense LDL,LPL,Chylomicrons,Plasma TG,mmol,/L,Type 2,Controls,Elevated,TRL,6,4,2,0,0,2,4,6,9,12,24,Time, hours,CE,Catabolism of,HDL cholesterol,Golay,A et al, 1987,Time, days,100,50,10,5,2,0,0,2,4,6,8,10,12,14,Normal,Type 2,Normal LD,.,32,LDL亚组的异质性,LDL颗粒具有高度异质性 小而密LDL，即B型LDL

14、，是引起CHD和动脉粥样硬化的重要危险因子 小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低HDL,.,33,小而密的LDL比正常的LDL具有 更强的致动脉粥样硬化性,小而密的LDL-的百分比 (LDL-100mg/dl时),无CHD,有CHD,对照组,心梗组,小而密的LDL使CHD的危险性增加4倍；使心梗的危险性增加6倍以上 Griffin BA, Freeman DJ,Tait GW, et al. Atherosclerosis. 1994;106(2):241,.,34,1型糖尿病血脂异常,血脂 血糖控制差 血糖控制好 总胆固醇 增加 正常或降低 甘油三酯 增加 正常或降低 VLDL-C

15、 增加 正常或降低 LDL-C 正常或增加 正常或降低 HDL-C 低下 正常或升高,.,35,2 型糖尿病血脂异常,.,36,主要内容,为什么要治疗糖尿病的血脂异常 动脉粥样硬化与糖尿病 糖尿病常见的血脂异常的原因及类型 糖尿病伴血脂异常患者的治疗,.,37,糖尿病合并高脂血症：治疗方案,高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高小而密低密度脂蛋白 LDL-C 目标值应 100 mg/dL 在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗 选用他汀类, 贝特类或烟酸, 或联合治疗,.,38,控制血糖对血脂的影响,所有的降糖药物均可降低TG 降糖药对HDL-C无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL的结构 良好地控制血糖

16、可使LDL-C降低1015%, 同时改善LDL的结构,.,39,体育活动的益处,减轻体重 增加 HDL-C 降低甘油三酯 控制血糖 控制高血压,.,40,积极提倡戒烟,高达25%可避免的心血管死亡与吸烟有关 吸烟可引起LDL-C氧化修饰 吸烟可增加血管收缩 吸烟可损伤动脉壁的内皮层,.,41,美国胆固醇教育计划ATP-III开始治疗与治疗目标LDL-C水平,.,42,美国糖尿病学会-根据LDL胆固醇水平的治疗方案,饮食疗法 药物治疗 起始水平 LDL标 起始水平 LDL标 伴随疾病 100(2.6) 100 100 130(3.35) 130* * 伴有其它危险因素时 100,.,43,2型糖

17、尿病成人患者脂蛋白水平与疾病危险程度的关系,危险度LDL-CHDL-CTG 高度 130 400 mg/dL (mmol/L)(3.4)(0.9)(4.5) 临界100-12935-45200-399 mg/dL (mmol/L)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(2.3-4.6) 低* 45 200 mg/dL (mmol/L)(2.6)(1.2)(2.3) * Optimal levels for adults with Type 2 diabetes（患2型糖尿病成人患者的最理想水平） The American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:179182,.,44,美国糖尿病学会-按治疗糖尿病血脂