血栓的治疗ppt课件

1、. 1、血栓的治疗、2、抗血栓药有抗血小板药、抗凝血药和血栓溶解药三种。 前两种分别主要用于动脉血栓和静脉血栓形成的预防，后者用于血栓的溶解。 抗血栓药，3，第一节血栓形成的反应历程，血栓的定义：指生物体心脏或血管内形成的由血纤蛋白和血液有形成分组成的块状物。 (血管壁变化部位引起的过度止血反应)、4、第一节血栓形成的反应历程是： (1)血管壁的变化(内皮细胞球损伤、抗栓功能降低)； (2)成分血的变化(血小板活化、凝血因子活化、血纤蛋白形成) (3)血流的变化(血液的缓慢或停滞、旋涡的形成)。 (5)血管内皮细胞(EC )与血栓形成、带壁血栓形成、物理化学生物等损伤因子，EC损伤，胶原蛋白在

2、内皮下外露，激活血小板黏附、聚集、释放、凝固因子，诱发凝固的血纤蛋白稳定因子纤溶酶原激活剂抑制剂是血栓形成的收缩血管物质，如内皮缩血管肽， 血管紧张素转化酶包括血管紧张肽(有较强的血管收缩作用)，(1)血管内皮细胞(EC )和血栓形成，(7) EC的抗血栓形成物质：激活抗凝血酶(at )抑制血小板粘附聚集)血管内皮舒张因子(血管扩张)组织型纤溶酶原激活剂(促进血栓溶解)，(1)血管内皮细胞(EC ) 和血栓形成，8，(2)血小板和血栓形成，人血小板由骨髓巨核细胞球产生，生存期7血小板迅速附着在内皮下组织，血小板聚集释放代谢产物，血栓形成，和血小板膜糖蛋白复合物(GP/或纤维蛋白原接纳体)血浆纤

3、维蛋白原细胞外Ca2， 血小板被激活后，将细胞球内的储藏内含物和激活过程中的代谢产物释放到细胞球外，血小板聚集意味着血小板和血小板相互结合而成团的其本质依赖于Ca2的纤维蛋白原交联过程，在Ca2的作用下使纤维蛋白原两端与一个血小板膜GP /相关联，(二)血小板和血栓形成， 10、(二)血小板与血栓形成、血小板体内黏附三要素：血小板膜糖蛋白内皮下组织(胶原、)、11、(3)凝血、纤溶活性与血栓形成、(1)凝血因子：定义：直接与血浆及组织凝血相关的物质。 共12种血小板第三因子(PF3)=13个因子除(Ca2 )和磷脂复合物外均为蛋白质。 多数凝血因子由肝脏合成，但(抗血友病因子)例外、肝合成需要

4、VK。 凝血因子需要活性化，在血液凝固中处于不活动状态，只有活性化后才能发挥血液凝固作用，“a”表示活性化。 12、凝固过程和机制过程：凝血酶原复合物形成、凝血酶形成、血纤蛋白形成机制：内因性凝固、外因性凝固内因性凝固三个阶段：接触活性化阶段、血小板表面反应阶段、凝胶形成阶段、(3)凝血、纤溶活性和血栓形成、 a (活性化接触因子)、a、Ca2、磷脂复合物、PF3， 凝血酶复合体、Ca2、PF3、外源性凝固、组织损伤、释放、() 纤维蛋白原(不溶) (溶胶状态)、纤维蛋白原(不溶凝固块) (凝胶状态)、14、最近的研究表明，凝血酶不仅是血管损伤部位血栓形成的主要介质，而且是强有力的生长因子，引

5、起血管壁平滑肌细胞增殖(3)凝血、纤溶活性与血栓形成、15、抗凝血功能细胞球：单核巨噬细胞系可清除循环中的凝血因子。 体液： a，抗凝血酶(AT ) :能使多种凝血因子失活的功能b，2巨球蛋白c，肝素，蛋白c，血栓调节蛋白，(3)凝血，纤溶活性与血栓形成，16，(2)。 (三)凝血、纤溶活性与血栓形成、纤溶过程一般仅限于血栓生长的部位，17、活化剂： 1、血管活化剂：血管内皮细胞合成、放出血2、组织活化剂：除肝外，大部分组织有：肺、前列腺、前列腺3、血液4、尿：尿激酶肾合成、加速血纤蛋白溶解、血块(3)凝血、纤溶活性与血栓形成、18、抑制剂：抗纤溶酶催化剂PAI (拮抗纤维蛋白原)已发现3种，

6、其中PAI-I (来源于内皮细胞球与血小板)发挥主要作用。 (3)血液凝固，纤溶活性和血栓形成，19，在大姨妈上，血液凝固系统和血纤蛋白溶解系统保持动态平衡。 关于纤溶活性的平衡维持，多种纤溶因子和纤溶抑制因子协调完成。 纤溶活性的降低和纤溶抑制物活性的上升是促进血栓形成的主要原因之一。 急性血栓塞栓塞时，增强纤溶酶原活性，可促进血栓的溶解。 (3)凝血、纤溶活性与血栓形成、20、血流慢、血粘度增多、血流慢v血栓形成与血流慢有密切关系的血纤蛋白是血栓主要成分；(4)血流状态与血栓形成(主要是v血栓)、21、小血流状态的变化是血栓形成条件之一。 血小板和凝血因子是血栓形成的必要物质，其功能激活是

7、高凝状态的表现，纤溶活性对血栓的结局起着重要作用。第二十二节抗血小板药、抗血小板药的反应历程是促进血小板聚集的物质，如肾上腺激素、凝血酶、血清素(血清素)、胶原等。 血小板膜有凝血酶接纳体、ADP接纳体、血清素接纳体等多种接纳体。 凝血酶等结合相应的接纳体激活血小板，形成血小板释放TXA2、ADP、血清素。 血小板可聚集血小板活化后，其膜糖蛋白Ib-复合体和b/a复合体分别与配体vWF和纤维蛋白原结合，引起血小板附着和聚集。 抗血小板药是通过关闭血小板膜上的接纳体和血小板内的TXA2合成路线等而使血小板不被活性化，从而抑制血小板的附着和聚集的药。 (1)抑制血小板花生四烯酸油脂代谢的药物、环氧

8、酶催化剂阻化剂、磷酸二脂肪酶阻化剂、TXA2合成酶催化剂阻化剂、TP(TXA2/PGH2 )受体拮抗剂等。 (2)阻碍ADP介导的血小板活化的药物；(3)血小板膜GPb/a受体拮抗剂；(4)凝血阻化剂；(5)其他。24，(二)血小板功能调节，25，1，环氧酶催化剂阻化剂阿司匹林，药理作用： 1，抑制环氧酶1(COX-I )，抑制AA向txaaai的变化(COX-I以花生四烯酸油脂为前列腺素H2，以血小板和血管紧张肽为前列腺素H2 ) 2 .抑制pg合成酶催化剂，减少PGI2和TXA2的合成。 3 .抑制血小板释放的肾上腺激素、胶原蛋白、凝血酶。 抑制内源性ADP、5ht等的释放。26、阿司匹林

9、、1、口服单体ASA可持续抗血小板作用7天，接近血小板平均生存期(710 )。 由于循环的血小板每天约更新10%，停止阿司匹林需56天，患者50%的血小板功能可恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，每天都会产生新的血小板，但新血小板占全体的10%后血小板功能恢复正常，因此ASA需要每天继续服用。 2、口服阿司匹林后，吸收迅速，约30-40分钟，血浆浓度达到顶峰，1小时后出现抑制血小板聚集的作用，但肠溶性制剂在3-4小时后，血浆浓度达到顶峰。 阿司匹林被胃吸收。 因此，为了达到速效性，且使用肠溶性片时，请嚼着服用。 对于什么时候应该服用阿司匹林还没有定论，最重要的是长期坚持。 生理学观点认为，心

10、血管系统的多种大姨妈活动表现为昼夜节律。 发现心脑血管事件多发时段为612点，清晨血小板更活跃，口服肠溶性或缓释阿司匹林后34达到血药高峰。 每天上午服药不能为事件多发时间段提供最佳的保护，但睡前服用阿司匹林可以更好地抑制早晨血小板功能。 然而，目前还没有随机的临床对照研究，证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。28，2，磷酸二酯酶阻化剂双嘧达莫，1，双嘧达莫(dipyridamole，DPM )又称帕山汀(Persantin )药理作用：抑制血小板的初生相聚集和第二相聚集(1)抑制血小板内磷酸二酯酶(AC )活性， 通过抑制腺嘌呤核苷酸的摄取，进一步激活血小板腺嘌呤核苷酸环化酶来提高cA

11、MP浓度，cAMP抑制和阻止血小板内TXA2的生成。 (2)同时增强内源性PGI2的活性，诱发血管内膜释放PGI2，减少血小板聚集。 (3)抑制血红细胞和血管内皮的腺嘌呤核苷摄取和代谢，增加血管内皮中的腺嘌呤核苷水平，激活腺嘌呤核苷酸环化酶催化剂，抑制血小板聚集。 高浓度时(50mg/ml )抑制血小板的释放反应。29、(二)血小板功能调节、30、双嘧达莫，口服后吸收快，血浆半寿期23h，每次50-100mg，4次/d，如与ASA联用，副作用为头疼、头晕、恶心和轻度胃肠不适，减量可缓解。 请勿使用急性心肌梗死。 进行脑血管意外预防可以降低脑血管意外发作和病死率。 没有心血栓的脑缺血患者，建议联

12、合使用少量的ASA缓释双嘧达莫(200mg bid )，而不建议联合使用缺血性心脏病患者。31、药理作用：西洛他唑是磷酸二酯酶(PDE )阻化剂，抑制PDE活性，抑制环磷腺嘌呤核苷(cAMP )的分解和转化，抑制血小板聚集，直接扩张血管。 进入能使游离钙元素变成更多钙元素的贮藏粒子中，使血小板活化，抑制血小板的一次聚集。 另外，cAMP增多时血小板内的TXA2生成减少，ADP和5HT释放减少，血小板的二次凝集量减少。 2、磷酸二酯酶阻化剂西洛他唑、32、西洛他唑在吸收后6 h内发挥抗血小板作用。 可逆性血小板抑制剂，中止后48小时内血小板聚集恢复至给药前水平。 在肝脏被代谢，那个代谢产物从肾脏

13、排出。 此药耐受力好，副作用小，危险性小。 在大规模的临床试验中，1天服用12次100mg，有效率达到了76%-88%。 给药过程中可能出现头晕、头疼、心慌等现象，可能与西洛他唑的血管扩张作用有关，多为短暂性。33，TXA2合成酶催化剂阻化剂扎格雷，作用机制：本品为血栓烷(TX )合成酶催化剂阻化剂，阻碍前列腺素H2(PGH2 )生成血栓烷A2 (TXA2 )，使血小板衍生的PGH2转化为内皮细胞球。 内皮细胞球用于合成PGI2，改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。 可抑制血小板聚集和血管扩张作用。34，1，可改善脑血栓急性期运动障碍，改善脑缺血急性期循环障碍，改善脑缺血时能量代谢紊乱。

14、 不同诱导剂对血小板聚集具有抑制作用，对大鼠中脑动脉阻塞引起脑梗死具有预防作用。奥扎格雷纳金属钍，35，改善脑血栓(急性期):每次40-80mg，溶解于适量电解质或糖液中，每次2小时静脉滴注，每天2次，连续进行12周。 改善蛛网膜下腔出血手术后脑血管痉挛收缩及伴脑缺血症状：每日一次，每次80mg，溶解于适量电解质或糖液，持续静脉滴注24，连续两周。 可以根据年龄和症状适当增减接触剂量。 与其他抗血小板药并用可减重。 与含有钙元素的液体(林格液等)混合注射，避免产生浑浊。奥扎格雷纳金属钍、36，3、ADP受体拮抗剂(硫代呋喃吡啶类药物)，1，主要是通过与血小板的ADP接纳体(P2Y1和P2Y12

15、接纳体)特异性结合，抑制血小板膜ADP接纳体的表达、结合及其活性。 2 .其他激活剂(胶原蛋白、凝血酶等)可减弱血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。 3 .抑制血小板聚集，对形成的血小板血栓可产生脱絮凝作用。 由于血小板功能不可逆抑制，抗血小板作用较强，通常停药后持续710天。 临床评价a抗血小板作用在阿司匹林以上b效果较慢，偶尔可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP )等严重副作用。37、噻氯匹定、抑制凝血因子与血小板膜ADP依赖性结合抑制血小板聚集的药物，主要通过与ADP接纳体P2Y12不可逆结合，竞争性地抑制由ADP诱导的血小板聚集，分别为A-A、胶原蛋白、TKR和血小板激活

16、因子(PAF ) 等也能抑制血小板的口服吸收良好，24-48h起作用，35d达到顶峰，T1/2为24-33h，生物利用度为80%-90%，服用开始量为250mg/次，2次/d，1主要用于不能忍受ASA的患者。 主要副作用为出血、恶心、拉肚子(约10% )，约1%可引起骨髓抑制，包括各种血球减少症，副作用多发生在用药3个月内，因此用药前3个月内常行血液检查，每两周检查白细胞和血小板。 一旦出现上述反应，必须立即停药。38、ADP受体拮抗剂氯吡格雷、氯吡格雷是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定很相似，与此不同，口服后效果快，副作用明显低于前者，无需查血象，目前已成为TCPD的替代药物。39、氯吡格雷：药物代谢动力学特性、氯吡格雷是一种前驱药(自身无活性)，85%在肠道被脂肪酶水解作用失活，15%在肝脏转化为活性代谢物，肝功能不良者的药效降低。 去血浆半寿期为6-8小时，活性代谢物半寿期为30分钟，活性代谢物和血小板P2Y12接纳体不可逆结合，使血小板永久失活。 口服给药后2小时有效，健康者服用氯吡格雷50-100mg后第2天产生25%-30%抑制率，第37天达到稳定态(40%-60%抑