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文档简介

1、病历书写的重要性,璧山县人民医院 梁栋,举例,有一位中年女病人，曾多次在门诊看病，2月份外阴瘙痒难忍，3月份手脚麻木，5月份视力减退。正在服药的时候，背部起了个大疖子，无论怎么处理，疖子就是治不好8月份，她因吃得多、喝水多、尿得多来找我看病，经再三追问，她才把过去残破的门诊病历东一本、西一张地掏了出来。最后诊断为“糖尿病”。如果她把病历整整齐齐地粘在一起，糖尿病早就诊断出来了。,病都是互相联系的，或属于因果关系，或经常合并存在。你提供的资料越多，医生做出正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给你帮忙外，还有利于医疗安全。它记载了病人的用药反应，特别是不良反应，可使医生不重犯同样的错误，从而保障了

2、病人的安全。另一方面，某些疾病不能使用某些药物，如青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这些材料来源主要靠病历上的记录。,因此患者应做到：在一家医院看病，建立一份正式门诊病历，各种化验单、报告单、续页等，均应按先后次序粘贴整齐。如果是临时病历本，每次去看病记住要带上，以发挥它的作用。,病历书写的重要性,1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。,4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依

3、据。对于医疗事故争议，不论是行政处理，还是司法解决，病历都是重要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历成为非常重要的一种证据。,病历书写基本要求,1、病历书写必须具备三性： (1) 真实性：如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法。 (2) 系统性：主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 (3) 完整性：各项资料均城按序收集。,2、必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应即时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。 3、符合统一规格。,4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。,6.另外：医务人员书写病历时还应注意以下情况： （1）、遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。 （2）、因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。,（3）、病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。做到这一点，需要医务人员在治疗前

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