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文档简介

1、 工伤认定2 年 号工伤保险待遇申报表工伤人员姓名： 身份证号码： 个人社保序号： 单位名称（盖章）： 单位社保编号： 申 报 日 期： 单位经办人： 联系电话： 须知：1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。 2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复议。 3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人申请书及银行存折。 4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。 5、申报带备资料： 社会保险手册、身份证复印件； 工伤认定书、劳

2、动能力鉴定书； 诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）； 因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材料和户口薄及复印件； 属交通事故的，应提供交通事故认定责任书及道路交通事故损害赔偿调解书或其它证明材料； 按实际情况应补充的其他资料。6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出申请。 单位名称相片伤者姓名性别出生年月用工形式工种参保时间治疗医院医院诊断事故时间 年 月 日 时 分事故地点死亡时间 年 月 日 时 分死亡地点工伤认定工伤认定书（ 佛南人社认20 号）认定为工伤伤残等级劳动能力鉴定书（佛劳鉴（ ）200 号）鉴定为 级伤残，护理等级 级 供养直系亲属（工亡人员）姓名性别出生年月与死者关系现住址及联系电话社保机构受理记录

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