2015世界肾脏病日糖尿病肾病教育

1、糖尿病肾病,2015-03-16,糖尿病概述,DM：常见病、多发病 2011年IDF统计：3.66亿 近30年来，我国9.7%，糖尿病前期15.5% 严峻形势：60%未被诊断 儿童、青少年患病率显著增加 1995年，制定了糖尿病防治纲要,糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 妊娠糖尿病（GDM） 其他特殊类型糖尿病,糖尿病临床表现,基本临床表现 并发症、伴发病临床表现 急性严重代谢紊乱：DKA、高渗高糖综合征 感染性疾病 慢性并发症：微血管病变,糖尿病肾病,肾脏：1/2的葡萄糖代谢 三高状态 ROS、细胞因子被激活等 其他：,糖尿病肾病,糖尿病肾病分期 糖尿病肾病的病理表

2、现 糖尿病肾病的三级防治,糖尿病肾病分期 糖尿病肾病的病理表现 糖尿病肾病的三级防治,糖尿病肾损害分期,Mogensen将 1型DM肾损害分为5期， 对2型DM肾损害也有参考价值 1型DM肾损害约每35年进展一期， 而2型DM进展更快,表 糖尿病肾病的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾

3、小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,糖尿病肾病分期 糖尿病肾病病理表现 糖尿病肾病的三级防治,糖尿病肾病的病理变化（一）,糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变,糖尿病肾病的病理变化（二）,从临床呈现微量白蛋白尿开始， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主 要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多,糖尿病肾病的病理变化（三）,降解,生成,糖尿病肾病的病理变化（四）,呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化：

4、肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有,光学显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化（五）,2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚 此型为DN特异表现,糖尿病肾病的病理变化（七）,肾血管：出、入球小动脉及小叶 间动脉壁玻璃样变 肾小管：晚期萎缩，基底膜增厚 肾间质：晚期纤维化,糖尿病肾病的病理变化（八）,可见IgG及其它免疫球蛋白呈细 线条沉积于肾小球毛细血管壁 可能为血浆蛋白的非特异附着,免疫荧光显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化（九）,可见肾小球系膜基质增宽

5、 肾小球基底膜弥漫增厚 早于光镜检查发现,电子显微镜检查,鉴别诊断,无糖尿病视网膜病变 GFR快速下降 短期内24小时尿：UTP 顽固性高血压 尿沉渣镜检：畸形红细胞、多形性细胞管型 其他如肿瘤、既往已经有肾病史,糖尿病肾病分期 糖尿病肾病的病理表现 糖尿病肾病的三级防治,三级预防,一级预防：患者一经诊断DM、IGT就应积极治疗，纠正IGT、阻止蛋白尿出现。 措施：改变生活方式、饮食管理、运动、降低体重、严格控制血糖、合理选择和使用降糖药物。,三级预防,二级预防：DN早期出现微量清蛋白是进一步发展为临床DN的最大隐患。这一阶段的危险因素还包括尿蛋白水平、HbA1c、血压、血脂等。 措施：饮食管

6、理、控制血压、控制血糖、调脂治疗。,三级预防,三级预防：此阶段的血压、蛋白尿、血糖是导致GFR进行性下降的重要危险因素，尽力延缓DN进程，预防肾功能不全的发生发展是本阶段的重要目标。 措施：除饮食管理外，降低尿蛋白、控制血压与DN进展密切相关。,基本原则,个体化 生活方式 药物治疗 如果仅严格控制血糖，临床作用有限，需全面控制有关危险因素。,糖尿病教育,有研究对照：提高患者认知水平，使不同组别患者在血压、血脂、HbA1c、GFR、尿蛋白、CVD发生有明显差异。 戒烟：吸烟是极高的独立危险因素，与肾功能的恶化有关。有研究表明戒烟可以使DN进展的危险减少30%。ADA、KDOQI指南均有相同建议。

7、,糖尿病肾病的防治, 控制高血糖 从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2%,糖尿病肾病的防治, 应用ACEI或AT1RA 从微量白蛋白出现即开始应用 用药目的： 降低系统高血压 减少尿蛋白 延缓肾损害进展,选用ACEI药物的原则,对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积,糖尿病肾病的防治, 控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时

8、控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药 首选ACEI或（和）AT1RA,多种降 压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时，需并用利尿 剂并严格限盐 长期使用降压药时，需注意药物 对糖、脂及嘌呤代谢的影响,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI AT1RA * 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响,?,糖尿病肾病的防治, 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C

9、 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维 酸衍生物,糖尿病肾病的防治, 低蛋白饮食 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d,糖尿病肾病的防治,过氧化物酶体增殖激动剂：吡格列酮有小样本研究发现能降低蛋白尿作用。 抗氧化应激：多种抗氧化剂如维生素E、C等，他汀类药物、ACEI、

10、部分CCB也有拮抗DN的氧化损伤，延缓DN的发展作用。 抗凝治疗：糖尿病患者血管内皮细胞损伤、血小板聚集、血液流变学紊乱，导致高凝倾向、促进血栓形成，抗凝治疗尤为重要。,糖尿病肾病的防治,肾脏替代治疗 替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差,合理应用ACEI类药物,合理应用ACEI药物（一）,从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意 SCr 265mol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高),合理应用ACEI药物（二）,肾功能不全病人用药初可

11、能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度50，12周内自行恢复 SCr升高幅度50、或1.5mg/dl，且 两周未能恢复 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,ACEI与非ACEI药物治疗 对肾功能的影响,Mann et al. Nephron 1990, 56:38-42,合理应用ACEI药物（三）,肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： 最初2月SCr升高30 最初2月SCr持续升高30 或50 -前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血,（A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾 功能不全，但无A中所列的情况； （C）肾功能正常，也无A中所列情况,不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化,Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693,合