2015ESC非ST段抬高性急性冠脉综合征

1、2015年ESC非ST段抬高急性冠脉综合征指南，1 .诊断、风险层次、影像学检查和心率监测2 .抗缺血药物的几点建议3 .侵入性冠脉造影和血运重建的建议，1 .诊断和风险层次(1)建议患者病史、症状结合(I，a )、(2) 建议患者就诊后10分钟内迅速进行12诱导ECG检查，为防止症状复发或诊断不明，需要再次进行12诱导ECG检查。 (I，B) (3)标准诱导ECG结果为阴性，但强烈怀疑缺血性病灶的存在，提出了ECG诱导(V3R，V4R，V7-V9)的增加。 (I，C) (4)心肌钙元素蛋白(敏感或高灵敏度法) I，A) (5)如果有高灵敏度肌红蛋白的结果，提出0 h和3 h的快速检测方案。

2、(I，b )，(6)如有高易感性肌红蛋白的结果，确认0 h/1 h算法可用，提出0 h和1 h的快速诊断和确诊方案。 前两次肌红蛋白检查结果为阴性，但临床表现提示为ACS时，建议36h后再检查一次。 (I，B) (7)建议采用现有的恢复库斯科诊断和做评估患者的病情。 (I，B) (8)如果患者预行冠状动脉造影，可以考虑使用CRUSADE得分量化出血风险。 (IIb，b )、GRACE评分、ACC/AHA出血风险评价、“rule in”或“rule out”，2 .影像学检查(1)患者复发胸痛，如果没有ECG结果(I，A) (2)评价局部和全左心室的功能，建议为确诊而进行超声心动图(I，C) (

3、3)即使心肌钙元素蛋白和/或ECG结果阴性，仍可怀疑为低中度CAD，可考虑进行MDCT (冠脉CT )或冠脉造影检查。 (IIa，a )，3 .监测方法(1)监测心率，排除或确诊NSTEMI。 (I、C) (2)收容在重症监护室内。 (I，C) (3)对临床表现为心脏性心律不齐的低风险NSTEMI患者，建议24心率监视屏或PCI。 (IIa，C) (4)临床表现建议对心脏性心律不齐中高风险NSTEMI患者进行至少24的心律不齐监测。 (IIa，C) (5)患者缺乏的持续缺血的体征或症状时，应考虑不稳定狭心症的心率监测(如怀疑冠脉痉挛或提示相关心律不齐的症状)。 (b，c )，抗缺血药的几点建议

4、，接纳体受体阻滞剂，1 .患者持续出现缺血症状，无接纳体受体阻滞剂禁忌症，建议及早开始抵抗药治疗。 (I，B) 2.建议继续使用接纳体阻断剂，除非患者的心功能没有达到kilip以上。 (，B) 3.对反复狭心症发病的患者，建议舌下服用或静脉给药，迅速缓解症状；对有反复发作狭心症、难康特罗尔性高血压或心力衰竭征象的患者，建议静脉给药。 (I，C) 4.针对怀疑或确诊冠状动脉痉挛性狭心症的患者，建议选择钙离子通道受体阻滞剂和硝酸酯类化合物类药物，避免使用接纳体受体阻滞剂。 (IIa，b )，抗血小板药，1 .口服抗血小板药治疗，(1)对无禁忌症的所有患者，建议口服阿司匹林，初始修正量为150-30

5、0 mg，维持接触剂量为75-100 mg/天，长期用药(I，A) (2)无严重出血风险等禁忌症(I，a )对所有中高缺血风险(如心肌钙元素蛋白升高)的患者，无论早期治疗，前期使用氯格雷进行预备治疗，如果无禁忌症，中止氯格雷，替代格雷(180 mg为接触剂量，90 mg，bid )和(I，b )，其次，对于准备PCI的患者，建议使用plug (60mg符合接触剂量，10 mg/日)。 (I，b )不能服用替代格雷和塞雷，或者需要给云同步口服抗凝血药的患者，推荐使用氯格雷(300-600 mg负荷量、75 mg、qd )。 (I，b )，2 .静脉内抗血小板治疗(1)PCI术间发生紧急事态或血栓

6、塞栓塞时，建议使用gpb /ia阻化剂。 (IIa，C) (2)对事先进行PCI治疗，而在先未使用P2Y12阻化剂的患者，建议使用琼脂糖。 (b，A) (3)冠脉解剖学资料不完整的患者，不推荐使用gpb /ia阻化剂。 (，a )，3 .仔细测定长期P2Y12阻化剂治疗患者出血和缺血风险后，在阿司匹林中添加P2Y12阻化剂，可持续1年。 (IIb，a )，(3)对怀疑有高出血风险而进行DES植入的患者，建议植入术后36短期的P2Y12阻化剂治疗方案。 (IIb，A) (4)冠脉解剖影像学资料不完整的患者，不推荐使用塞来治疗。 (，b )，4 .常规治疗的附加老虎钳(1)对于胃肠出血风险高的患者

7、，建议在DAPT方案中添加质子泵阻化剂。 (I，B) (2)患者有缺血事件的高风险因子，除非临床实施困难，否则服用P2Y12阻化剂的患者如果预行非紧急非心脏大手术，建议延期手术，因格雷或氯格雷停药至少5天，外敷至少7天。 (IIa，c )，(3)如果非心脏手术不能延期或不能并发出血，建议终止P2Y12阻化剂，在PCI手术中移植裸金属心脏支架和新一代药物涂层心脏支架，分别终止药物至少1个月和3个月。 (IIb，c )、抗凝血药的建议，1 .在诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝血药。 (I，B) 2.无论管理策略如何，建议使用芬太尼金属钍(2.5 mg，皮下注射，qd )，可获得最理想

8、的效果和安全性。 (，b )3.在PCI手术期间，建议将普通肝素gpb /a阻化剂用比伐他定(0.75 mg/Kg )静脉注射代替。 术后4 h内注射量为1.75 mg/Kg/h。 (I，a )，4 .患者预行PCI，未服用任何抗凝血药物时，建议使用肝素，70-100 IU/Kg，静脉注射(并用GPIIb/IIIa阻化剂时，将接触剂量调整为5070iu ) (I， B) 5.凡服用芬达肝癸烷金属钍并预防PCI的患者，建议单独用肝素静脉注射(如并用gpb /ia阻化剂，可将接触剂量调整为50-60 IU/Kg或70-80iu/kg ) (，b )，6 .芬达肝(I，b )7.对于预行PCI手术，

9、术前皮下注射低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。 (IIa，B) 8.普通肝素治疗后，以活化凝固时间为参考，可考虑在PCI术间大量投用普通肝素。 (IIb，b )，8 .除非另有用药指征，否则PCI术后应考虑停止使用抗凝血药物。 (IIa，C) 9.普通肝素和低分子肝素(III，B) 10 .对于过去没有脑血管意外或TIA、处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMI患者，在停止胃肠外抗凝血药物时，可考虑使用利伐沙班(2.5 mg，bid ) (iib，b ) 抗血小板药和抗凝血药并用的一些建议，NSTE-ACS和非瓣膜病心房颤动患者的抗栓治疗方案1 .对有确切口服抗凝血药(OAC )使

10、用指征的患者，CHA2DS2-VASc score 2 (I，C) 2.无论治疗方案中如何使用OAC (IIa，c )，3 .不推荐在冠状动脉造影前在OAC中添加使用阿司匹林P2Y12阻化剂的双重抗血小板疗法(DAPT )。(，c )对于预约冠脉心脏支架留置的患者，建议： (，C) (2)围手术期连续使用VKA或NOAC，无论抗凝血药(1)上次的非口服抗凝血药(NOAC )的服用时间如何，或使用维生素k拮抗药(VKA )治疗的患者的INR2.5 (I，c )，2 .抗血小板治疗(1)对于1)nsteacs和心房颤动患者，考虑在冠状动脉心脏支架留置术后，将三联疗法替换成包含P2Y12阻化剂的DA

11、PT。 (IIa，C) (2)如出血风险低(HAS-BLED 2，OAC阿司匹林(75100mg/日)氯吡格雷(75 mg/日)三联疗法，维持治疗6个月。 (IIa、c )、(3)出血风险高(HAS-BLED 3)的话，不管植入物心脏支架的类型，都要进行OAC阿司匹林(75100mg/日)氯吡格雷(75 mg/日) (4) (has bled3andlowriskofstennes (IIb，B) (5)不建议将其列入三联疗法方案以供格雷罗或普莱格。 (，c )，3 .血管穿刺途径和心脏支架类型(1)冠状动脉造影和PCI手术中桡动脉途径优于股动脉。 对于需要服用oac的患者，新型药物洗脱心脏支

12、架(DES )优于裸金属心脏支架(BMS )。 (IIa，B) 4.对于一般患者，可考虑在OAC中添加抗血小板药，维持1年。 (IIa，c )，关于非ST段抬高型ACS患者出血管理和输血的一些建议1 .针对在vka相关出血事件中面临生命危险的患者，建议采用因子凝血酶复合物快速逆转抗凝血药物作用，而不是选择新鲜冰冻血浆或重组激活因子。 另外，如果需要反复静脉注射维生素K(10 mg )，建议慢慢注射。 (IIa，c )2.对于因noac相关持续出血事件而面临生命危险的患者，可以考虑使用凝血酶原复合体或激活凝血酶原复合体。 (IIa，C) 3.贫血无活动出血证据的患者，血液动力学损伤，血细胞比容2

13、5%或血色素水平不足7 g/dL，可考虑输血。 (IIb，c )，围手术期抗血小板治疗的几点建议，1 .不管血管再通的策略，无过度出血风险等禁忌症，建议使用阿司匹林P2Y12阻化剂的双联抗血小板治疗，维持治疗12个月。 (I，A) 2.建议组织心脏工作团队，权衡缺血和出血风险，指导CABG手术时间和DAPT管理。 (I，C) 3.如患者血流动力学不稳定，进行性心肌梗死或极高风险冠脉结构异常，建议不管抗血小板治疗如何，应及时进行CABG治疗，不要延误。 (I，c )，4 .如果患者没有进行性出血事件，建议在CABG术后6-24 h以内进行阿司匹林治疗。 (I，b )5.建议CABG术前持续使用低剂量阿司匹林。 (I，B) 6.对于事先进行CABG，接受DAPT的患者，考虑术前5天中止卡格雷和氯格雷，术前7天中止插格雷。 (Iia，b )7.建议CABG术后患者病情稳定后，再行P2Y12阻化剂治疗。 (Iia，c)8.p2y12阻化剂停药后监测血小板功能，考虑缩短CABG术时间窗。(Iib，b )、侵袭性冠脉造影和血运重建推荐，1 .建议在极高风险标准下，及时(2 h )