立体定向放疗在肺癌中的应用.ppt

1、立体定向放疗在肺癌中的应用,安阳市肿瘤医院 放三科 刘维鹏,Rebecca Siegel，Cancer Statistics, 2014,外科手术、放射治疗和化学治疗（包括靶向治疗）仍为NSCLC 治疗的三大治疗手段，其中外科切除在早期疾病的治疗占有最重要的作用 非小细胞肺癌整体的5年生存率低,非小细胞肺癌的治疗现状,Mountain. Chest 2015; 111:1718-1723,非小细胞肺癌术后5年生存率,缺乏有效的筛选和早期检测手段 肿瘤在早期即有全身播散的倾向 诊断时超过50%的病例不适于接受外科治疗 单纯外科手术的治愈率低于50% 现有治疗手段不能治愈晚期疾病 ,非小细胞肺癌总

2、生存率低的原因,我国肺癌治疗的现状,主要治疗规范参照国外临床试验的结果，缺乏适合我国人群的I级循证医学证据 拥有世界上最多的肺癌病例资源，而缺乏与此相应的临床研究 科室间协作不到位，缺乏综合有效的评估，制定最佳诊疗方案,一、放射治疗在肺癌治疗中的地位 二、早期NSCLC的SBRT 三、寡转移/复发的NSCLC的SBRT 四、免疫与放疗,7,放疗在 SCLC治疗中的地位,53.6%3.3% SCLC 病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗 45.4%4.3% 为首程治疗（in the initial treatment） 8.2%1.5% 为复发和进展病例的治疗（later for recurr

3、ence or progression）,8,放疗在 NSCLC治疗中的角色,Over 60% patients require RT at least once.,Khans RT planning book,2nd edition,2016,放疗分割模式的发展,Zaorsky,N.G. et al. Nat.Rev.Urol,2013,10:565-579,放疗设备的发展,12,CANCER,Lung Cancer,二、早期NSCLC的立体定向放疗,Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65,SBRT VS Surgery,Japanese StudiesI期NSCLC

4、大剂量分割SRT获得满意的局部控制率,Institute Dose/fx/OTT LC/Follow-up Uematsu 50-60/5-10/5d 94% (47/50) 36M Kyoto 48Gy/4fr/12d 96% (49/51) 20M Arimoto 60Gy/8fr/11d 92% (22/24) 24M Onimaru 60Gy/8fr/11d: 88% (50/57) 18M,Nagata Y, Kyoto Univ, IASLC, 2004,Summary of Japanese Studies,Total cases： 281 Age: 39-92 (median

5、76) years Pulmonary disease: Positive:172, Negative:109 Histology: Sqamous:122 Adeno:131 Others:28 Stage: IA:178 IB:103 Tumor diameter: 7-58 (median 23) mm Medical Operability: Inoperable:177 Operable:104,Onishi H, ASCO 2004,Local Control and Complication,Follow-up period 2-128 (median 30) months Lo

6、cal responseCR 26.9% PR 59.1% NC 14.0% Pneumonitis (NCI-CTC) Grade 0 : 33.7% Grade 1 : 59.9% Grade 2 : 4.0% Grade 3 : 1.2% Grage 4 : 1.2% Esophagitis (Grade 3)1.2% Pleural effusion (transient)1.6% Rib fracture1.2% Bone marrow suppression0.0%,Onishi H, ASCO 2004,Local Failure Rates,Total cases38/281

7、(13.5%) BED 100 Gy17/211 (8.1%) Stage IA17/177 (9.6%) BED 100 Gy 9/136 (6.6%) Stage IB21/102 (20.6%) BED 100 Gy 8/73 (11.0%) Adenocarcinoma17/122 (14.0%) Squamous cell ca.18/131 (13.7%),Onishi H, ASCO 2004,Mountain *,JCOG*,JNCCH*,Stage IA Stage IB,67% 57%,80% 63%,74% 53%,STI*,90%,84%,* Surgery,* Ste

8、reotactic Irradiation,Comparison of 5-Yr Overall Survival Between Surgery 16(6):630-7,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,试验设计,肺癌大分割照射vs手术 引起关注,STARS and ROSEL 研究，58例 cT12a (4 cm), N0M0 SABR 31例，18Gyx3 或 12.5Gy x 4 或 12Gy x 5F 肺叶切除+纵隔淋巴结清扫或取样27例,Chang J, Lancet Oncol 2015; 16: 63037,Ch

9、ang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,OS(A)、RFS (B) SABR 组：死亡1人、复发5人； 手术组：死亡6人、复发6人；,早期非小细胞肺癌的放射治疗,放射治疗已成为早期NSCLC的另一根治性治疗手段 SBRT在早期NSCLC治疗中的地位的确立，是肺癌治疗进展中的一个里程碑,三、寡转移/复发的NSCLC的立体定向放疗,左上肺, 20mm 肝内结节, 22mm,左肺鳞癌 临床分期: cT1bN0M1b,右下肺, 34mm 右肺门LN 右肩胛骨,右肺腺癌 临床分期: cT2aN0M1b,NSCLC转移的类型何谓寡转移？,右下肺, 1

10、4mm 颅脑 C6, T9, L3, 右骶髂关节,右肺腺癌 临床分期: cT1aN0M1c,NSCLC转移器官/数目影响预后,NSCLC脑寡转移,WBRT：No!,可切除复发,寡转移及治疗模式,已控肺原发病灶,远处转移如脑、骨、肾上腺及肝脏等,颅内病灶：手术/SRT vs. WBI,单个颅外病灶：手术/SRT,Sonobe M, et al. Ann Surg Oncol 2014; 21: 2546-54.,放疗理念及放疗技术的进展,Meng MB, Wang HH, Yuan ZY, Zhao LJ, Wang P, et al. Oncotarget 2014; In press,NSC

11、LC寡转移临床研究,Lancet Oncol, October 24, 2016,NCT01725165研究,入组49例患者随机分组 25例采取局部控制 24例维持治疗 主要终点PFS、次要终点OS,主要研究终点,P = 0.0054,P = 0.0497,Lancet Oncol, October 24, 2016,Median（M） P LCT 11.9 0.0054 MT 3.9,Median（M） P LCT 11.9 0.0497 MT 5.7,寡转移是晚期NSCLC一种特殊的类型，有潜在可治愈性 目前NCCN指南没有给予明确的定义和个体化治疗方案 寡转移定义：累及器官/转移灶数目

12、局部治疗介入时机 局部治疗的选择 远隔效应如何把握,肺癌寡转移的若干问题,四、免疫与放疗,William Bradley Coley ，M.D.,1890s First cancer Vaccine developed,1960s-1997 Adjuvants and immune regulatory agents,Lieping Chen,Ph.D. 1997 Antibody therapy,Steven Rosenberg ，M.D. 1985 adoptive cell therapy ( eg,LAK、TIL、DC、CAR-T),2011年诺贝尔生理学或医学奖,2013,2014,

13、2015,肿瘤免疫治疗火热发展,James Allison,Ph.D. 2015 荣膺“拉斯克奖” 免疫疗法先驱,2018年诺贝尔生理学或医学奖,艾利森（James P. Allison），美国得克萨斯大学MD安德森癌症中心 本庶佑（Honjo Tasuku），日本免疫学家,免疫负调控的抑制领域所作出的贡献,The hallmarks of cancer. Cell. 2000,Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011,肿瘤学领域的热点和进展（肿瘤微环境）,新增4个特征,肿瘤微环境,Douglas Hanahan, Robert

14、A. Weinberg,我们对放疗的认识是否有改变？,abscopal effect远隔效应,Golden E B, et al. Cancer Immunology Research, 2013, 1(6):365-372,marked increase in CD8+ and TIA-1+ (细胞毒性颗粒的标志),摘自朱广迎教授16年CSCO：肺癌SBRT 与免疫相关进展,何为远隔效应？,远隔效应最早在1953年由R.H.Mole提出。 指的是针对某一病灶进行放疗时，放射效应出现在与病灶同一器官的远隔部位。,放射免疫远隔效应重大事件,放疗+抗CTLA-4抗体在转移性黑色素瘤患者出现远隔效应

15、,放疗+抗PD-L1抗体在治疗转移性黑色素瘤患者出现远隔效应,放疗+GM-CSF增强实体瘤患者远隔效应并且改善生存,放疗诱导原位疫苗激活全身免疫反应,放疗促进肿瘤抗原释放、扩增、改变和表达 放疗促使内质网蛋白复合物向肿瘤细胞表面迁移 放疗增强T细胞的活化及应答,J Clin Invest. 2013;123(7):27562763.,免疫沙漠： 当肿瘤缺乏适当的炎症介质时，则无法进行有效的抗原呈递和产生肿瘤反应性T细胞；若T细胞募集趋化因子减少，则无法将T细胞聚集到肿瘤；肿瘤血管还可以通过表达T细胞免疫抑制配体或诱导凋亡的死亡配体，进一步建立对肿瘤反应性T细胞的屏障，产生缺乏炎症细胞的肿瘤，我们称之为“免疫沙漠”,放疗对肿瘤微环境“洗牌”,物理或生物 剂量不足,物理或生物 剂量过度,物理或生物 剂量适宜,Teng F, et al.Cancer Letters 2015: 365 : 2329,放疗剂量对肿瘤微环境的双重影响,病例介绍,2016-03-28入院查胸部CT,病例介绍,2016-