慢性硬膜下血肿ppt课件

1、.,1,颅脑创伤之慢性硬膜下血肿,马鞍山市人民医院 神经外科 刘泪眼,.,2,选题背景,1、发病率高占所有颅内血肿的10% 2、手术简单钻孔、骨瓣开颅均简单易行，基层医院开展良好 3、隶属颅脑外伤,.,3,Contents,.,4,定义,外伤性慢性硬膜下血肿 是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜之间发生的血肿，于3周以上开始出现症状者。,.,5,病因,外伤作用一般较轻，甚至有扭头、摇晃头部后出现者。 硬膜下水瘤可演变为慢性硬膜下血种。 生理性脑萎缩,蛛网膜下腔增大桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒等出血。,.,6,病生,创伤后血肿不断扩大的原因,Gardner在1932年提出了“渗透压梯度及半透膜说”,认为

2、桥静脉破裂后进入硬膜下血肿液具有较高的渗透压,而血肿的包膜起到了半透膜的作用,在渗透压梯度的作用下,不断有血浆从血管渗出,导致血肿不断增大。,否定,.,7,病生,1，外伤性硬膜下积液演变。（硬膜下腔隙形成，桥静脉等血管撕裂、纤溶亢进、包膜壁渗出。） 2，水通道蛋白开放。（AQP是一组具有高度选择性的水跨膜转运通道蛋白家族，其作用是维持机体内水平衡。） 3、局部炎症反应和炎症因子、趋化因子。（硬膜下液体及外周血炎性细胞因子的水平IL-6，IL-8高。） 4、局部纤溶亢进。（局部纤溶功能亢进的始动环节是组织型纤溶酶（t-PA）增加，激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为D二聚体

3、，这种局部纤溶功能亢进机制导致血肿膜缓慢持续出血，而致血肿扩大。） 5：血肿外膜新生血管形成。（通透性增加及血肿外膜上通道开放，持续渗血。）,.,8,时间,血肿包膜于 伤后710 天开始出现,23周后 形成包膜,血肿约3.7 周高密度,6.3周等密度,8.2周 低密度,积液演变为 血肿的时间为 伤后1890天,.,9,记忆力减退、失眠多梦、精神失常、嗜睡、昏迷等,头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿等,失语、偏瘫、肢体麻木等,临床表现,慢性颅内 压增高症状,智力、精 神、意 识障碍,神经系 统体征,有文献报道癫痫出现率为40%,.,10,诊断,症状、体征+头颅CT或（和）MR CT：高、等、低、

4、混杂密度 MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化,.,11,诊断,.,12,诊断,双侧等密度勿漏诊 1、脑沟、脑室变小 2、脑白质内移 3、增强可见包膜强化,.,13,保守治疗,Text 4,Text 5,Text 7,Text 8,Text 9,Text 1,Text 3,治疗,手术治疗,内镜,.,14,保守治疗,部分少量硬膜下血肿病人可以痊愈 脱水降颅压（可使血肿体积缩小或消失，如手术后则不用，以促进脑膨复） 神经营养（促进神经修复，利于脑复张） 扩容（增加脑膨复，每日补液量大于2000ml，并不限制饮水量，造成“低渗性脑水肿”） 促进代谢（促进血肿吸收） 止血（对抗局部纤溶亢进） 阿

5、托伐他汀（属于他汀类药物，能通过各种机制抑制慢性硬膜下血肿的新生，具有减少动脉壁炎症和较强的抗氧化作用。10mg/d）,.,15,锥孔引流,锥孔简单易行，床边可以操作，效果较好 大量的文献报道钻孔引流术术后复发率显著低于锥孔引流术,.,16,神经内镜治疗,神经内镜辅助手术清除慢性硬膜下血肿疗效好，安全，直观，复发率低。,.,17,骨瓣开颅,Text in here,血肿腔内有分隔、血块,包膜肥厚、钙化,骨瓣开颅,.,18,骨瓣开颅,注意问题： 外膜一定切除，内膜可部分切除，将血肿腔与蛛网膜下腔打通，依靠脑脊液循环的冲刷作用，促进血肿的吸收并减少复发率。 此类患者脑萎缩较严重，脑组织复位往往较差

6、，术后可腔内置管引流，关颅前可将术腔注满生理盐水，术后注意调整引流管高度，避免气颅形成，减轻术后患者的反应。,.,19,钻孔引流几个问题探讨,1、单孔和双孔,2、引流管方向,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出,4、麻醉选择,5、双侧问题,？,.,20,1、单孔OR双孔？,大量的临床研究表明，单孔钻孔引流术与双孔钻孔引流术相比疗效类似，且两者之间的复发率并没有明显的统计学差异。 双孔钻孔引流术操作较复杂,延长了手术时间,同时又增加了术后感染的风险。部分病人由于钻孔数增加，硬膜撕裂风险增加，易于出现硬膜外血肿。 单孔较双孔钻孔引流术创伤少、时间短、费用低、感染几率少、硬膜外血肿发生少。 因此,目前

7、大多医院临床实践中均采用单孔冲洗引流术。但是,单孔引流术由于气体无法及时排出,导致术后颅内积气现象较双孔为多。,.,21,2、引流管方向问题,理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。管头朝上易于残留液体。 个人习惯，管头弯曲，操作时切口选择,切口选择,.,22,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？,部分文献： 引流管切口直接引出者，切口下为引流口，距硬膜下较近，易于感染； 引流管压迫切口坏死，处理较麻烦； 垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损伤脑组织可能。,.,23,.,24,4、麻醉选择,局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。笔者体会： 意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出现烦躁、

8、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。 局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情况。 铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、心电血压监护。 局麻注射注意皮下为主，全层浸润。,.,25,5、双侧血肿,分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不匀，脑摆动、移位。 在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿可消失。,.,26,5、双侧血肿,.,27,5、双侧血肿,.,28,钻孔引流注意问题,1、选择引流管以稍粗、头部圆润、质软为佳。（14号脑室引流管或专门引流管）,.,29,钻孔引流注意问题,2、深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约4cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也

9、容易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线打结标记，估算入硬膜下长度。,4cm,6cm,10cm,.,30,钻孔引流注意问题,3、可按引流管方向调整骨孔方向。,.,31,钻孔引流注意问题,4、硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体入颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。 5、冲洗置换血肿易量出为入，每次10ml以下，缓慢冲洗，避免颅内压力骤变。耐心多次，至冲洗液清亮。勿强力抽吸。 6、引流高度据引流量调节，避免过快引流。 7、引流不畅可能系稠性血肿物堵塞引流管孔，如复查CT引流管在位，可撸管数次，通过引流管的弹性负压吸引，再通引流管。 8、粘稠引流不畅血肿，尿激酶4毫升水+2万尿激酶，夹管12小时放开，可反复多次。 9、平卧位甚头低平卧位（立位颅压降低）、患侧卧位、多饮水（2茶壶）,.,32,复发问题,复发,脑萎缩，脑腹张不能,权威报道的复发率为3.7%38%,CT混杂密度、高密度易复发，等密度、低密度不易复发,术前血肿量跟患者的复发率之间有显著的相关性,.,33,病例分享1,引流管入脑（男，34岁）,分析：引流管垂直放置、 入硬膜下腔过短,.,34,病例分享2,慢性硬膜下积液演变为血肿（男，73岁，外伤性蛛网膜下腔出血）,1月前,1月后,.,35,病例分享3,脑膨复不良（女，70