合理用药指导ppt课件

1、第12章，合理用药指南，2，1。合理用药概述，1.1基本概念，合理用药：指用当代系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗满足有效性、安全性和经济性的基本要求。3、1.2合理用药应注意的几个问题，掌握适应症，正确选择药物，了解既往用药史并结合患者病情，根据病变部位选择药物，联合用药时注意药物之间的相互作用，在有效、安全的前提下用廉价药物替代昂贵药物，4、2。药物用法和用量2.1药物使用的方式和特点2.1.1全身给药的药物通过身体被吸收到血液中，并通过循环带到身体的各个部位发挥作用。口服注射、舌下给药、吸入和直肠粘膜给药，5，2.1.2局部给药仅要求药物局部作用于皮肤和粘膜。例如：眼药水、滴鼻剂、

2、眼膏等。6，2.2药物剂量2.2.1剂量的含义：产生药物治疗效果所需的剂量称为“剂量”，一般指成人一次的平均剂量。药物的“极限剂量”:最大允许剂量，7，2.2.2。老年患者服用一定剂量的肝肾功能药物可以消除代谢。一般来说，60岁以上老人的剂量应为成人剂量的3/4，8，按年龄换算，儿童为2.2.3，9，体重计算方法按体重：16个月婴儿体重(公斤)0.63个月(或出生体重)712个月婴儿体重(公斤)0.53个月(或出生体重)1岁以上儿童体重(公斤)2 8岁儿童剂量：儿童剂量/公斤体重(公斤)，10，根据体表面积，计算30岁以下儿童的体表面积体重003501成人用量儿童体表面积17，其中成人17为7

3、0公斤。对于30公斤以上的儿童，体表面积可以通过每增加5公斤体重，体表面积增加0.1平方米来计算。11，2.3饭前服用时间：一般应在饭前30分钟左右服用，以利于药物的充分吸收或保护胃粘膜。如健胃药、制酸药、止泻剂和各种滋补药物。饭后服用：一般在饭后10-30分钟服用，使药物和食物混合，避免药物对胃肠道的刺激；酵母片、硫酸亚铁等。正餐服用：正餐服用，或者将少量食物与药物混合。是减少药物气味刺激，避免恶心等反应。在两餐之间服用：在两餐之间服用。空腹意味着早上起床后服用利尿剂和泻药等药物。空腹：饭后2小时或晚饭后睡觉前服药。如安眠药和安定，应在晚饭后睡觉前服用。常规给药：指每隔一定时间服药，如4小时

4、、6小时、8小时、24小时等。以保持液体中药物的有效浓度。如有必要，服用它：例如，当疼痛发生时，哮喘发作时服用抗哮喘药，等等。13，3。用于肝肾功能不全的药物，3.1肝功能不全的药代动力学变化，血浆中结合药物的减少，游离药物的增加，肝脏药物酶活性的降低，药物生物转化的减慢，通过胆汁分泌和排泄的药物排泄的减少，药物分布量的增加和肝功能不全的增加，药物主要通过肝脏代谢，表现为代谢缓慢，半衰期延长，疗效和毒副作用增强，14， 3.2服用肝功能不全药物的注意事项应了解肝功能不全患者所用药物的药代动力学变化，注意同时服用药物时的药物相互作用，避免或慎用肝毒性药物引起的肝损害患者，肝毒性药物约占所有药物性

5、肝病的10%-15%。 在所有药物性肝病中，抗生素是第一位的。15，主要药物具有肝毒性，1。抗菌药物：四环素、红霉素、头孢菌素、喹诺酮、抗真菌药物2。解热镇痛药：均对肝功能有一定损害，如保肝松，可引起肝炎和黄疸，但大剂量使用可引起急性肝脏坏死，甚至昏迷和死亡。3.抗精神病药物：例如，停用氯丙嗪后出现肝损伤4、治疗消化性溃疡的药物：如西咪替丁，肝损伤时可有一过性丙氨酸氨基转移酶升高，停药后即可恢复；近年来，奥美拉唑引起了暴发性肝炎。5.利尿剂：例如，当肝功能不全时，氢氯噻嗪可导致肝昏迷，以及其他偶发性肝损伤。肾功能不全的药代动力学特征肾功能不全患者，尤其是肾功能衰竭患者，对药物的体内治疗有很大影

6、响：(1)可减少口服药物的吸收，降低生物利用度，延缓尿毒症引起的恶心、呕吐和胃排空时间；肾衰竭患者可能会出现胃肠道水肿，从而阻碍药物吸收；肾功能下降时，唾液尿素增加，尿素酶将其转化为氨，导致胃的酸碱度增加。弱酸性药物的不完全吸收，17，(2)肾衰竭对药物-血浆蛋白结合的影响：肾衰竭患者的血浆白蛋白浓度降低或白蛋白对药物的亲和力降低，从而影响其药物结合。由于血液中游离药物的浓度增加，药物作用增加或引起毒性，18、(3)肾衰竭对肝脏中药物代谢的影响：肾衰竭可明显影响药物代谢或生物转化。大多数药物在肝脏中代谢。尿毒症患者的还原和水解反应减慢，影响某些药物的氧化反应和代谢。(4)肾功能衰竭对经肾排泄药

7、物的影响：当肾小球滤过率降低时，甚至低分子量水溶性药物的排泄也减少，t1/2延长。肾衰竭还会影响药物通过肾小管的主动转运系统的排泄，并且当使用通过肾小管分泌的几种药物时，转运系统会饱和。因此，联合使用地高辛奎尼丁对急性肾功能衰竭患者会造成更多的毒副作用。19、3.4注意肾功能不全所用药物的药代动力学变化，注意与药物联用时的药物相互作用，避免或慎用肾毒性药物，20、3.5肾功能衰竭时的给药调整方法血肌酐：内源性肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓慢生成肌酸酐，然后释放到血液中，随尿液排出。血液中的肌酐主要通过肾小球过滤去除。当肾功能不全时，肾脏清除肌酐的能力下降

8、，肌酐在体内积聚，血清肌酐水平升高。内生肌酐清除率(Ccr):它被称为内生肌酐清除率(Ccr)，即单位时间内几毫升血浆中的所有内生肌酐清除率。肌酐清除率比血清肌酐更敏感。肾功能衰竭早期，肌酐清除率下降，而血清肌酐正常。当肾小球滤过率降至50%以上时，血清肌酐开始迅速上升，因此当血清肌酐明显高于正常值时，往往表明肾功能已严重受损。21，降低药物剂量，血浆肌酐的正常值为：男性53106 mmol/L；女性4497毫摩尔/升，22，延长给药时间，23，诺谟图法(女性乘以0.85)，b .在诺谟图上找出相应的消除率分数，a .计算内生肌酐清除率，c .计算给药间隔时间，维持量和给药速度，24。根据肾功

9、能试验进行剂量估算。肾功能衰竭试验的剂量估算肾功能正常，轻度损伤，中度损伤，重度损伤，内源性肌酐清除率90-120 50-80 10-50 10 (mimin)，正常剂量1/2-2/3，阳性常数1/5-1/2，正常量1/10-1/5，根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案4。儿童生理和用药特点，4.1儿童发育阶段划分，26，4.2胎儿生理和用药特点。胎盘绒毛与母体直接接触的面积约为1015m2，通过它进行物质交换和药物治疗。众所周知，大多数药物可以通过胎盘转运至胎儿，并从胎儿转运至母亲。药物通过胎盘有简单扩散、容易扩散、主动转运和特殊转运。药物的特性以及母体和胎儿循环中药物浓度的差异是影响速度

10、和其影响主要与治疗的性质、剂量、持续时间、胎儿遗传质量和妊娠时间有关。受精后17天内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立。这一时期药物对胚胎的作用是“完全”或“无”，而“完全”是指药物损伤全部或部分胚胎细胞，导致早期胚胎死亡。“无”是指药物不会损伤胚胎或损伤少量细胞，因为细胞具有潜在的多向性，可以补偿或修复受损细胞，而胚胎仍可继续发育。受精后29、1757天是器官分化阶段，胎儿胎盘循环已经建立，胚胎细胞开始定向发育。一旦接触到有害药物，就容易发生畸形。从57天到足月，大部分器官的分化已经完成，功能也逐渐改善。如果受到有害药物的影响，将主要导致功能缺陷和生长迟缓。30，4.3新生儿的生理

11、和用药特点，药物的吸收新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空缓慢，胃酸分泌少，肠道活动不规则，胆汁分泌功能差。以上因素都会影响药物在胃肠道的吸收，改变药物的生物利用度。例如，新生儿胃酸缺乏可提高青霉素、氨苄西林、阿莫西林和o-氨苄西林的生物利用度，使氨苄西林的吸收率比成人高1倍左右，并延迟利福平、庆大霉素等药物的吸收。与成人相比，新生儿骨骼肌所占比例较小，皮下脂肪较少，外周局部血液循环差，新生儿组织对化学刺激的耐受性差。肌肉注射抗生素容易产生硬结并影响吸收。因此，它不适合多次和大剂量的肌肉或皮下注射。静脉给药是最快的，而且疗效可靠，但应该注意的是，一些抗生素会导致血栓性静脉炎。药物分布新生儿的膜通

12、透性高于大龄儿童和成人，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患有脑膜炎或缺氧时，血脑屏障的通透性增加，这使得一些抗菌药物更容易进入脑脊液，并且脑组织中的药物浓度加倍，这可引起毒性反应。新生儿有更多的细胞外液，大约是成人的两倍。如果以千克体重给予成人相同的剂量，细胞外液中的药物浓度仅为成人的一半，因此无法达到治疗浓度。相反，由于细胞内液体减少，药物的细胞内浓度相应增加，最大量可比成人高25%。新生儿血浆白蛋白结合的质量和数量较低。例如，乙氧基萘青霉素与新生儿血浆蛋白的结合率为16%，而成人的结合率为86%。新生儿期，血清胆红素容易升高。胆红素由网状内皮细胞分泌，然后与血浆白蛋白结合

13、。磺胺类药物可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力强于胆红素，使血液中游离胆红素浓度增加，导致高胆红素血症，甚至核黄疸。因此，磺胺类药物不应用于新生儿或早产儿。其他药物，如新霉素和头孢菌素，也有这种现象，应谨慎使用。药物代谢(生物转化)药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢率取决于肝微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的酶系统还不成熟，有些酶分泌不足或缺乏，会减缓药物的代谢，容易引起药物蓄积中毒。例如，氯霉素可以与葡萄糖醛酸结合，通过葡萄糖醛酸转移酶的作用，在肝脏中成为一种无活性的衍生物。由于新生儿缺乏这种酶，血液中氯霉素的浓度增加，尤其是肾功能低下时，甚至会导致“灰色婴儿综合征”。药物的排泄大多数药

14、物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功能不全、肾血流量和肾小球滤过率低于成人。例如，cleara肾脏在全身的比例高于成人，一些以肾脏为主要排泄通道的药物可以很快被排除。经过母乳喂养和药物治疗后，该药物一般可以进入母乳，但其含量很少超过母亲摄入量的12%，因此一般对婴儿无害。然而，一些药物在牛奶中的排泄量相对较大，因此母亲应该考虑到哺乳婴儿的危害，以避免滥用。药物在牛奶中的排泄受以下因素影响：1 .分子量为200的药物很难穿过细胞膜。2.药物在脂肪和水中的溶解度。3.药物结合母体血浆蛋白的能力。4.药物的解离度和解离度越低，牛奶中的药物浓度越低。5.药物的酸碱度，碱性药物如红霉素容易在乳汁中排泄，而酸性

15、药物如青霉素G和磺胺噻唑则难以排泄。37，4.5儿童生理和用药特点，包括学龄前儿童和学龄儿童生长发育缓慢，代谢旺盛，水和电解质调节不良，易受药物引起的失衡。在此期间，我们应该注意药物是否会影响儿童的听力、注意力和营养吸收。38、4.6儿科临床用药注意事项，严格掌握适应症，根据儿童特点精心选择药物，根据儿童不同阶段选择给药途径，根据儿童生理特点严格掌握剂量，注意给药方法，密切观察儿童用药反应，防止不良反应。老年人的生理和用药特点，5.1老年人的生理特点老年人身体成分的变化：身体水分减少，脂肪组织增加。在正常成人中，60%的男性和50%的女性的身体水分，而51.52%的男性和42.45%的女性超过

16、60岁。视力和听力的变化：老花眼很常见，对近处物体的适应能力减弱，对黑暗的适应能力明显降低，视野变窄。听力丧失，触觉、嗅觉和味觉丧失。神经系统：脑神经细胞和脑重量减少。在衰老过程中，中枢神经系统的一些病理变化发展缓慢，脂褐素、淀粉样蛋白、细丝等沉积在神经元内部和周围，使其功能衰退直至丧失，并逐渐从记忆障碍发展为痴呆。呼吸系统：老化时，肺泡小管周围的弹性纤维束变薄，降低了肺的弹性弹性，降低了顺应性，增加了残余气量；肺清除环境病原体的能力降低。心血管系统：心肌细胞的收缩力、收缩速度和耗氧量降低。在衰老过程中，由于血管硬化，外周阻力增加，心输出量减少。血管弹性下降，血流减慢，脉搏微弱。消化系统：老化过程中味觉丧失；胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内酸碱度升高。肠粘膜表面积减少，肠蠕动减慢，易引起便秘。肝组织重量随年龄增长而减少，肝血流量每年减少0.3%-0.5%。42，内分泌系统：胰岛素的作用降低，性激素的分泌减少。免疫系统：衰老时，腺体萎缩，胸腺激素分泌减少，难以在血液中检测到，受其影响的T红细胞和功能减少；骨髓干细胞分化为B细胞的能力减弱，B细胞产生的免疫球蛋白减少。身体免疫功能的下降降低了老年人的抗病能力，使他们容易患传染病、肿瘤和自身免疫性疾病。43岁，60岁，100岁，基础代谢-8%-20%总体液-10%-25%心输出量(静止时)-20%