病历常见问题解析

1、,病 历 常 见 问 题 解 析,中心医院病案科 二0一三年十一月制作,一、病历质量与病案质控,病历质量,项目、格式,内 涵,浅层内涵,深层内涵,甲级病历,优秀病历,病案科,科室,侧重,侧重,病案质控,院级,科级,从现实的角度讲： 1.等级医院评审的硬性要求。 2.上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项目、学科评审、医保农合、纪检合理检查合理用药、省市病历评比等。 3.医生的自我法律保护。 4.其它。科研、保险需要等。,二、为什么要重视病历书写工作,1、正确清晰的诊疗思路。 2、良好的文字表达能力。 3、认认真真地书写。,三、合格、优秀病历产生的条件,病历常见问题解析

2、,四、病历常见问题解析,常见问题 1.填写不完整，空项、漏项。易发生在第*次住院、电话号码、身份证号码、邮编、病理号、手术操作编码、医护签名等处。尽力采写。确实无法采集的，划横线，占2个字符。 2.填写不准确或不正确。易发生在医疗付费方式、不足1周岁患儿年龄、新生儿入院体重、新生儿出生体重、职业、联系人关系、户口地址、现住址、工作单位及地址、主要诊断的确定、入院病情、损伤中毒的外部原因、颅脑损伤患者昏迷时间。,一、病案首页,3. 签字不能体现三级医师负责制。（4.27.2.4） 4.主要诊断选择不正确。要求达到100%。（ 4.27.2.4 ） 5.疾病诊断顺序不符合规定要求。（4.27.2.

3、4） 6.住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写。（4.27.2.4） 7.其它。,一、病案首页,年龄：实足年龄。1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个月的天数。 新生儿出身体重、新生儿入院体重: 新生儿病历两者都要填写。产科病历只填写“新生儿出生体重”。精确到10克。 籍贯：填写到县（区）。 身份证号：除非未上户口的患儿或无名氏患者。注意电话联系追踪提取。,一、填写要求,职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个

4、体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。住院登记处下拉菜单选择。 联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。,一、病案首页,户口地址：按户口所在地填写。农村的耍具体到“村”;城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。 工作单位及地址：具体到最小单位。机关具体到科室，工厂具体到车间、班组。 门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。 出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。“急性化脓性阑尾

5、炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。,一、病案首页,产科：产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”。“宫内孕*周，第*胎，*位”一般都放在其它诊断里。 心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮冠状动脉支架术后？ 病理诊断和病理号：只填写本次住院期间获得的。 有多个病理诊断应都填上。出院时未回报的，在结果回报后手写填入首页中。,一、病案首页,手术、操作名称：同时有手术和操作？先填手术后填操作。地方不够用怎么办？填满为止。 心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。 手术级别栏：只填手术的，操作不用填写,一、病案首页,0 类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如

6、阴式子宫切除术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填0级。 愈合等级其他.指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合切口尚不明了的状态。0 类切口愈合等级按实际情况填写。 除介入诊断性、治疗性操作外，其它各种穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动生成“-” 术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。 麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生成“-”,一、病案首页,药物过敏：包括既往和本次住院发现的，写具体药物名称。需要强调的是，如果患者入院时明确告知对药物过敏，就不可以再行皮试或应用，否则违反原则。 颅脑损伤患者昏

7、迷时间：颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：在无电子签名之前，应当是手工填写的。,一、病案首页,二、出院记录 入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有价值的既往史。不用粘贴一堆现病史 。 入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师。非首次病程或入院记录上的初步诊断。 所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为。,二、出院记录,诊疗经过常见问题：没有层次，乱。 记住格式：入院后根据*，*，*诊断为*病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列

8、出。 如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。 对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。,二、出院记录,出院情况：书写内容记住3要素：出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。 什么叫一般情况？指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。 查体情况：禁止写“查体未见异常”。重点记录与本次住院疾病相关的内容。,二、出院记录,出院医嘱：3要素：注意事项+出院用药+随诊交代。 1、 注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。 2、出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。 3、 随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，

9、复查的项目，如血常规、肝功、电解质等。 死亡记录： 1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。 2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。 3、死亡原因示例：左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。 4、死亡诊断：类同于出院诊断。,二、出院记录,二、入院记录 重申：同一患者、同一种病再次来同一家医疗机构住院治疗的，都必须写再次入院记录。而且同一个病人在同一家医疗机构住院号都应该是同一个病案号。 再次入院记录格式：参阅规范。 现病史：第1次住院情况： 第2-N次住院情况： 本次住院情况：,二、入院记录,一般项目： 工作单位：别空着，无工作单位的填“无”。 职业：建议同首页，规范填写。 病史陈述者：医生自

10、己填写。 主诉：主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字，一般不宜超过20个字。 主诉里的症状一定要是第一诊断的症状（新标准扣3分）；,二、入院记录,现病史常见问题：叙述时间与主诉不符。与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况，在既往史里描述。时间叙述正叙、倒叙混用。对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“ ”。忘记把发病以来的一般情况，另起一行记录。 既往史：对患者以前所患的疾病，诊断肯定的可用病名，但加引号；诊断不肯定者，简述其症状。末尾：系统回顾。,二、入院记录,个人史：与主要诊断相关的内容缺陷 -1分。比如：肺癌病人没有写有无吸烟的嗜好；肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触史，

11、嗜酒情况等。 生育情况：格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。即1-0-0-1。过去格式孕*产*，废止。 家族史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。 唇裂 。 诊断为遗传病者，病史询问记录不得少于三代。（新扣分点） 父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，应记录死亡原因及年龄。（新扣分点）,二、入院记录,体格检查：建议生命体征数据与护理体温单上标注的一致； 除房颤外，脉搏与心率要一致。 需要写专科检查的要书写。没有做辅助检查的，要在内容上写上“无”，不要删除标题， 体格检查格式：分段或一体化书写，全院统一。 诊断：初步诊断经治医师签名即可。修正诊断、补充诊断和出院诊断需要上级医师签名。 凡症状

12、待查或是出院诊断与初步诊断相差太大的，都应该有修正诊断。修正诊断要列出本病例所有的诊断疾病。补充诊断和修正诊断哪个时间在先，哪个位置在上，勿颠倒。,二、入院记录,四、首次病程记录 病例特点要归纳提炼 ：与入院记录中某段内容一字不差。 诊断依据：不能写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果等诊断成立”视为缺如 应具体列出。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，后面跟诊断依据；其他诊断也是单独列出，如果诊断依据相同，可以一并写出。,四、首次病程记录,鉴别诊断：术后化疗、烧伤、唇腭裂，不用写。对于脑出血患者，如果门诊CT明确了出血，但出血原因不清时，要将脑出血的原因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动

13、脉瘤破裂脑出血等。 诊疗计划：要写上护理级别、饮食类型。 病情评估：放在最后（中心医院）。 首次病程的格式：全院统一分段或一体化书写 。,四、首次病程记录,上级医师查房记录 小标题： 不能出现“二级医师、三级医师查房”（） 入院小时内须有二级医师查房记录；72小时内须有三级医师查房记录。 决定转院、出院须有二、三级医师决定。 查房内容参阅河北省病历书写规范2013年版,五、上级医师查房记录,日常病程记录 记住一些特殊规定： 新入院患者应有连续3天病程记录。即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。 所有手术都须有术前小结和手术医师查房记录。择期手术一般放在术前1天记录，急诊手术记录时间为当天

14、。,六、日常病程记录,日常病程记录 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有）， 普通病程不要分段书写，要一段完成。 在引用化验单时，要提炼与患者病情相关的检查结果，不要罗 列列所有结果。,六、日常病程记录,遵医嘱出院患者的出院前一天病程，建议以上级医师查房的形式书写： （1）上级医师姓名、职称。 （2）患者一般情况。 （3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 （4）上级医师对患者出院的意见及相关指示。 （5）对患者出院后应注意事项和复诊要求。,六、日常病程记录,自动出院患者应有出院当天的病

15、程记录，内容包括：患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。并应签署自动出院告知书（见模板）,六、日常病程记录,此外，常规： 病危患者-至少每天记录1次病程记录。尤其是签了病危通知书的。 病重患者-至少两天记录1次病程记录。尤其是签了病重通知书的。 普通患者-一般指三级护理、诊断明确、治疗顺利的住院患者，至少三天记录1次病程记录。,六、日常病程记录,使用血液（血液制品）的，要在输完后当天的病程中，记录输血（血液制品）的目的、品种、数量和有无输血反应等情况。 关于病情评估： 病情评估是指依据病史、查体、辅助检查资料等，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综

16、合评估，得出结论，用于指导患者的诊疗活动。,六、日常病程记录,每位患者都要求在首次病程、术前、手术后三天内、出院前及危重患者病情发生变化时给予病情评估。 由急诊直接进入手术室手术的急症病人，术前病情评估可以没有，但手术后三天内的必须有。 病情评估可采取经治医师以病程记录的形式书写，也不需要患方签字。,六、日常病程记录,七、转科记录 放在两个科室的病程中间。 在转科当天病程之后，上级医师查房同新入院病历，转科后48小时内二级医师查房、72小时内三级医师查房等。,七、转科记录,只要经治科室发生了改变，不管入科时间长短，都应有转科记录。术前在外科，术后直接入住重症医学科的患者，也需要写转科记录,反之

17、也然。转出科室一般要在患者转出本科室之前，完成入院记录、首次病程记录及转出记录。但紧急情况时可转科后6小时内再补写。 转入科室医师，应在患者转入24小时内完成转入记录。,七、转科记录,八、术前、疑难、死亡病例讨论记录 规定：三级以上（包括三级）择期手术要写术前讨论，急诊手术不用。 术前、疑难、死亡病例讨论记录要写个人发言，至少要记录3个人的分析意见：管床医师、二级医师和三级医师（主持人），完了加上一句“其它人员无补充意见”。 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行，对死者进行尸检的，在尸检报告出来一周内进行。 术前、疑难、死亡病例讨论记录都必须有主持人审签。,八、术前讨论记录、疑难、死亡病例讨论

18、记录,介入诊断和治疗属于操作范畴，不属于手术。但其相关记录要求基本同手术。 介入诊断及治疗应按照卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理规范、外周血管介入诊疗技术管理规范、综合介入技术管理规范、神经血管介入诊疗技术管理规范实施。,八、介入诊断及治疗,介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项： 1、要有术者在术前查看患者的相关记录。 2、对介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。 3、术前签署知情同意书。 4、一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。 5、按照手术记录的要求记录手术过程。 6、进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。 7

19、、介入手术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录的背面。,八、介入诊断和治疗,九、手术记录 一般为术后24小时内完成，危重患者即刻完成。 内容最基本要包含： 1、体位、消毒及铺巾，切口及长度。 举例：患者取平卧位，常规手术区皮肤消毒铺巾，行左侧经腹直肌切口，长约6cm。 2、探查情况、术中诊断及处置决定。 3、主要步骤。 4、缝合切口前引流放置情况。 5、标本送达情况。,九、手术记录,九、手术记录 6、术中、及手术结束时患者一般情况，麻醉情况表述。如：“手术过程顺利，麻醉满意”。 7、输血情况：出血量及输血指征、种类、数量、有无输血反应。,九、手术记录,记录时注意事项

20、： 如变更或修改术前手术方案，应在变更前征得家属签字同意，注明时间，并在手术记录中说明。 术中所使用的特殊医用器材的说明，统一贴在手术清点记录的背面备查-已与手术室沟通 术中送冰冻病理及结果应记录。除送病理科之外，切除下来的脏器或器官的处理，应征得家属签字同意并在手术记录中记载，如产科的胎盘、骨科的断肢等。 术中如遇意外，应详细记录抢救过程。 多科室协作完成的手术中，术者可为2人。,九、手术记录,外请专家签字问题 首选：外请专家为术者。严格按照规范要求，手术同意书、手术记录该签字的地方要签字，并且绝对不要代签，以防纠纷后处理困难。 次选：术前与患者及家属做好沟通，外请专家来帮助手术，作为一助出

21、现。病历中填写一助，不再需要专家签字。但要注意与麻醉科和手术室记录单保持一致。 末选：术者填写两人，外请专家作为第二个术者出现。由第一术者签字，变通解决专家签字难的问题，但此况如果不被外来专家认可而扣分，后果自负。 不允许：专家写为术者，没有本人签字。,九、手术记录,十、辅助检查 重要的检查检验结果在患者出院时未回报的，应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括某项重要辅助检查出院时未回报， x 天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。在病程中加以情况说明，回归后应及时入病历。 个别科室和医生存在“化疗病人无血常规、肝功能等检查结果”，而以谈话记录代替的情况，这是

22、不允许的。,十、辅助检查,十一、其它 关于签名总结 病案首页：科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名。如有特殊情况，可以指定负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署。建议名字后面加上“代” 住院医师、主治医师和主任（副主任）医师指的是岗位，非单纯专业职称。,十一、其它,入院记录：除了初步诊断之外，补充诊断、修正诊断和出院诊断都需要上级医师签字。 需要上级医师审签确认的有：上级医师查房记录、术前小结、病案首页。 需要主持人审签确认的有：疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录。 需要术者签

23、名确认的有：手术同意书、手术记录。,十一、其它,关于病历的修改要求：在需要修改的部分划双横线，保持原有记录清晰可辨，修改人签署全名，注明修改时间。一般每页不超过3处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历 激素使用同意书针对的是长期或大剂量使用可能对患者身体或生理功能造成损害的情况。,十一、其它,关于输血和血制品 1、采用新版本输血/血液制品治疗同意书 2、使用血液制品，同输血要求一样。 3、中心医院血液制品目前有：白蛋白和丙球。 4、一次住院当中，只在第一次输血（血液制品）前查输血前化验。 5、一张知情同意书，只填写

24、一个品种。（医院自定） 6、增设了“同意输血次数”的选项，本次住院均同意仅同意本次。选择“本次住院均同意”的，住院期间签订一次即可。 7、输血前化验结果回来后，要补写到同意书中。,十一、其它,关于入院记录和首次病程记录的内容。 1、不管是在8小时内或24小时内的任何时间点书写，所记录的内容都是患者入院当时的情况，不包含入院后的某段时间情况。 2、因为第1条，所以住院志和首次病程两者记录的内容应是一致的。特别是患者的生命体征数据要一致，并且一定要与护理体温单上一样。 3、所采信的辅助检查，必须是入院前所做。入院后的检查不能纳入，入院后的急诊检查结果加叙到首次病程后的病程中。,十一、其它,关于医嘱

25、。 1、 顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输液药物。 2、长期医嘱有效时间在24小时以上，注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间在24小时之内，只限执行一次。 关于气管插管和机械通气知情同意书的签字问题 病情允许的，操作前签字；紧急抢救的，操作后补签。若抢救无效死亡，患者家属拒签，需保留知情同意书，并在病程或知情同意书上做出说明。,十一、其它,关于授权委托书。 1、已改版。 2、特点：新版设计上，一次最多可以委托3个人。 关于时间点注意： 1.首次病程、入院记录：其中的记录时间点应当在入院时间点之后，且中间相隔时间应适宜，不能早于或等于入院时间。 2. 转出（入）记录：其中的转入时间不能早于转出时间，且中间相隔时间应适宜（能合理解释）。 3.交（接）班