肺癌经皮穿刺射频消融治疗.ppt

1、肺癌经皮穿刺射频消融治疗,北京协和医院 放射科 李晓光,肿瘤的主要治疗方式,外科手术 化疗 放疗 介入治疗 经动脉灌注化疗 经动脉化疗栓塞 局部消融治疗 生物免疫治疗、分子靶向治疗,肿瘤消融Tumor ablation,温热消融（Thermal ablation） 射频消融（RFA） 微波（PMCT） 激光 冷冻-氩氦刀 超声-HIFU-海扶刀 化学消融 无水酒精、50%乙酸,几种消融技术的比较,RFA原理,射频发生器产生交变电流，通过电极针导入组织内，致电极周围组织中的正负离子高速振荡、摩擦产热，温度达可达到90-110 ，使肿瘤组织发生凝固坏死。 周围肿瘤组织发生凋亡 肿瘤坏死产生非特异性

2、抗原，免疫增强,胸部肿瘤概述,原发性肺癌NSCLC 肺转移癌 纵隔肿瘤 胸膜间皮瘤、转移癌 胸壁骨转移癌 乳腺癌,治疗目的、引导手段,局部微创治疗 治愈性-curative 姑息性-palliative：减瘤、止痛 影像引导 超声 CT 磁共振,适应证不断扩大,最佳适应证curative,指通过射频消融治疗，局部肿瘤病灶可以达到完全灭活的效果。 病灶最大直径5cm的周围型肺癌； 一侧肺的病灶数目3个； 上述病灶边界清晰，周边有0.5cm以上的癌旁组织，可作为“消融边缘”； 除肺内病灶外，可能同时伴有其它部位的转移； 原发肿瘤已手术切除或已得到满意控制，病灶大小及数目符合第1、2条的肺转移瘤；

3、射频消融的局部治疗效果与临床类型和病理类型无关。,相对适应证palliative, 减瘤、止痛 病灶最大径5cm的周围型肺癌； 一侧肺的病灶数目3个； 周围型肺癌或肺转移瘤的病灶大小及数目符合适应证第1、2条，但病灶侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体及胸膜等，没有“消融边缘”； 中央型肺癌； 原发病灶无法手术切除或控制不满意、病灶大小及数目符合适应证第1、2条的肺转移瘤。,禁忌证,1）恶液质，一般状况差，预计生存期小于3个月者； 2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全或衰竭； 3）全身广泛转移且病变进展、不能控制者； 4）弥漫性病变； 5）脑转移，出现颅内高压或意识障碍； 6）严重的肺间质性

4、病变或多发性肺大泡形成，伴低氧血症或（和）高二氧化碳血症等； 7）肺部活动性感染； 8）难以纠正的凝血功能障碍； 9）无安全穿刺路径者。,术前准备,临床资料 必需：血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸部CT、肺功能； 选择：头颅MRI、腹部超声或CT、骨扫描、全身PET等 病理诊断！ 痰细胞学、纤维支气管镜或经皮穿刺活检。对部分患者，可在准备进行RFA治疗的同时，首先行CT引导下穿刺活检，以取得确切病理学结果,设备器材,导向设备：CT、MRI、超声 射频治疗仪和各种型号的电极针 辅助设备：监护、吸氧、吸痰装置，除颤器、简易呼吸球囊、胸腔闭式引流包等,操作步骤,一般准备：吸氧、监护

5、、静脉通路、回路 麻醉：清醒镇痛、局麻加强化、全麻 体位：依病变部位而定，仰卧、俯卧、侧卧 扫描定位、消毒铺巾 穿刺：直接法、并行法 射频序贯治疗 拔针与针道消融 术后即刻影像复查,肺癌RFA,术后即刻复查,左肺尖转移病灶，邻近血管,危险部位消融,2011-5-6 PET-CT,2011-5-10 RFA,2011-8-4复查,肺血管周围,结肠癌肺转移，靠近心脏、肺血管,RFA 右侧病灶,RFA左侧病灶,74岁 男 肺鳞癌,靠近主动脉,靠近心脏进针深度要严格,子针张开时要计算好深度,人工气胸技术,子针张开后向内推 20G针穿刺注入100-500ml CO2 减轻疼痛,J Vasc Interv

6、 Radiol 2011;22:503506,Vascular Occlusion for Lung RF Ablation Near Large Vessels,6例 技术可行 完全消融 肺不张和肺动脉永久闭塞率高,JVIR 2011;22:749754,双肺病变单次消融,Although performing single-session bilateral lung RFA is not always possible due to pneumothoraces after RFA of first lung,when it is performed,this technique is

7、safe and effective.,CVIR 2011 June,单侧肺患者RFA,15例患者，21个肿瘤（437 mm15.5 8），16例次治疗 安全性：无治疗相关死亡、轻度肺实质出血（n=5,31%）、气胸（n=6,37%）、术后感染1例、轻度咯血2例 有效性：完全消融率95%、OSR：2年71.4%、tumor-free survival：1年58.7%、2年19.6%,Radiology:Volume 258:Number 2February 2011,疗效评价,一般评价：症状体征改善、肿瘤标志物变化、有无并发症发生、体力状态评分(KPS评分法或ZPS评分法)等 影像学评价：参照

8、WHO可测量病灶疗效评价标准，以肿瘤获得完全消融的体积作为量化指标。 生存期评价：定期对患者进行随访，采用Kaplan-Meier法计算生存期。,影像学评价,完全消融是指病灶已发生凝固性坏死，无血供。CT检查表现为低密度灶，无增强，PET/CT检查表现为无放射性摄取增高。 完全缓解（CR：病灶完全消融，持续4周以上，无新病灶出现） 部分缓解（PR：病灶完全消融体积50%，持续4周以上，无新病灶出现 稳定（SD：非PR/PD） 进展（PD：病灶未被完全消融，且增大25%或出现新病灶)。 一般术后1个月进行首次复查，此后第3、6、9和12个月各复查一次，以后每半年复查一次。,男，36岁，肝癌下肺转

9、移,病例1,RF治疗后 2 m复查，左下肺病灶缩小，增强扫描呈边周强化,RF治疗后3 m复查, 左下肺病灶进一步缩小, 增强扫描无明显强化,男 72 左肺癌,消融术前肿物强化、有胸水,消融术后三个月肿物缩小胸水减少,消融术后六个月肿物更小胸水消失,病例2,2011-5 肺癌RFA,病例3,女 75 肺腺癌,2012-9复查,术前,术后3个月,男 49 肺鳞癌,病例4,男 63 小细胞肺癌耐药,病例5,病例6，M/70，心梗病史，肺鳞癌,6个月后复查,1年后复发伴咯血,支气管动脉栓塞,肺转移癌RFA后局部进展,46例患者，90个病灶，65次消融 5 cm 6(6%) Median follow-

10、up of 22 months(range,2-65 months),25 local progressions occurred after RFA; the 2-year local progression rate per lesion was 35%.Overall survival at 3 years was 69%,Cancer 2011;117:37817,射频消融并发症及副作用,从发生原因上可大致分为两类： 一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近器官结构的损伤等 一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合征、发热、疼痛、脓肿形成、肿瘤针道种植、皮肤烧伤等,并发症及处理,气胸（4.5%

11、61.1%），观察、引流 肺内出血及咯血（5.9%23%），止血 消融后综合征：发热、疼痛等，对症 胸膜炎，对症、引流 肿瘤坏死、继发感染，抗生素、引流 脑梗塞（空气栓塞）：高压氧 皮肤灼伤：尽量避免,气胸,肺RFA最常见的并发症 术中/术后均可发生 严重程度分级 轻：肺胸膜回缩2cm 中：肺胸膜回缩2-4cm 重：肺胸膜回缩4cm,气胸相关危险因素,年龄：60岁； 肺气肿； 病灶大小：1.5cm； 病灶部位：中叶和下叶； 病灶深度：距胸膜2.6cm； 穿刺道经过叶间裂 多个病灶同次消融/多次穿刺,AJR 2009;193:W43W48,肺气肿,下叶病灶,消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、

12、不影响治疗则不用处理,气胸处理,心电、血氧监护 吸氧 穿刺侧在下卧床休息 细针抽吸 带侧孔导管引流 开胸闭式引流,经皮穿刺引流,皮下气肿,常伴随气胸发生 无需特殊处理,支气管胸膜瘘（BPF）,罕见，1% 较长时间的气胸或液气胸 大多数保守治疗可以恢复 少数表现为顽固性气胸，处理困难 胸膜硬化术 支气管内栓塞术 外科手术,BPF的可能高危因素,病灶邻近胸膜 多爪伸展型电极 过度消融 鳞癌 慢阻肺,RFA相关肺出血,164例患者，248例次消融 肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例 相关危险因素： 病灶直径2.5cm； 穿刺路径上有肺血管； 使用多爪伸

13、展型电极针,Eur Radiol(2011)21:197204,出血预防和处理,术前完善血常规和凝血功能检查 血小板应5万，INR应1.5 术前停用抗血小板/抗凝药物 术中可常规使用止血药物 穿刺路径应尽量平行于肺血管 对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪伸展电极，并应逐步进针,感染,表现 肺炎 空洞基础上继发肺脓肿、真菌球 治疗：抗生素 高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩 存在活动性感染时不能做 术前术后预防性静脉应用3天抗生素 发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素,RFA后空洞继发感染,RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘,疼痛,危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈 术中 处理：静脉麻醉、细针浸

14、润麻醉、人工气胸技术 术后 口服NSAID,人工气胸技术,子针张开后向内推 20G针穿刺注入100-500ml CO2 减轻疼痛,J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506,咳嗽,术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜 术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加强镇静镇痛 术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应 镇咳化痰药物,胸腔积液,反应性胸腔积液 多为自限性，无需处理 影响呼吸则穿刺引流 胸腔积血 密切观察 生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流 生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造影栓塞或开胸手术止血,皮肤灼伤,完全应该避免 原因：回路电极

15、与皮肤接触不良，或通电时间过长引起 预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触，不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰袋降温,神经损伤,臂丛神经损伤：肺尖部肿瘤 喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤 膈神经损伤：肺底肿瘤,RFA对肺功能的影响小,39例41次RFA Vital capacity(VC)and forced expiratory volume in 1 s(FEV1)at 1 and 3 months after RFA were compared with the baseline(i.e.,values before R

16、FA) RFA后肺功能下降，主要与胸膜炎和消融肺体积相关,Cardiovasc Intervent Radiol 2011,期NSCLC手术与RFA的比较,RFA VS surgery：33.187.90 VS 45.497.21(mo,p=0.297) RFA VS surgery： 1-,2-,and 5-year survival rate of 88%,50%,and 25%, VS 93%,77%,and 67%,European Journal of Radiology 2011,综述支持RFA治疗早期NSCLC,Cancer J 2011;17:33-37,术后复发NSCLC,4

17、4例，51个病灶（0.6-4.0cm,1.70.9） 随访28.620.3 months(1-98),局部进展 5 例(11.4%)。 1-,3-,5-year OSR 97.7, 72.9, and 55.7%。 1-and 3-year RFS 76.7 and 41.1% 女性及病灶直径3 cm为好的独立预后因素,CVIR 2011 July,手术、化疗与RFA的疗效比较,CVIR 2011 May,肺转移癌RFA,日本：肝癌肺转移RFA的多中心研究 32例患者，83个病灶，65次治疗 纳入标准：以根除为目的、病灶直径4cm、Child-Pugh A22:741748,技术成功率100% 6灶复发（7%），初治技术有效率