护理病历书写要求 PPT课件

1、护理病历书写要求，周华美，湖南省临武中医医院护理部，1、前言、前言，2010年中医医院护理工作指南(试行)，2012年中医医院等级医院评价，卫生部三个文件：国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知；卫生部办公厅关于在医疗机构推广表格护理文件的通知；卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动计划的通知；2.卫生部国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范的通知，编号201029；1.所有医疗记录都用阿拉伯数字书写，有24小时记录。2.住院病历包括(护理部分)体温单、医嘱单、手术安全验证记录、手术清点记录、重(危)病患者护理记录。3.自2010年7月1日起实施。1.卫生

2、部的文件；3.卫生部办公厅关于医疗机构实施表格护理文件的通知(卫办医法正2010125号)；1.护士需要填写和书写的护理文件包括：体温单、医嘱单、手术清点记录和危重病人护理记录。2.护理文件可以是表格形式。3.自2010年7月23日起实施。1.卫生部的文件；4.卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动计划的通知(卫办郑怡发201013号)；1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文件。2.鼓励医院根据实际情况采用表格形式的护理文件。3.临床护士原则上不应每天书写护理文件超过半小时。1。卫生部文件，现状，5。中医医院中医护理工作指南(试行)、护理质量评价内容(1)与中医护理工作实

3、施相关的要素质量、过程质量和终端质量。(二)实施护理工作核心制度。(三)中医特殊疾病护理质量，包括日常生活中实施的护理、饮食护理、情感护理和药物治疗护理。(四)中医护理常规的实施和中医护理技术的操作。(五)护理文件的质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术计数记录和危重病人的护理记录。1。卫生部文件，6。指导新的省级标准，摒弃了“无用工作”的表格式护理文件，病历相辅相成，统一反映了辨证护理专业的护理记录表，7。撰写护理文件的基本要求。注册护士写的基本要求。实习和试用期护士书写的护理文件必须由本科注册护士审核、修改和签字。经过培训的护士只有在得到医疗机构的认可并有能力在自己的科室工作后，才能书

4、写护理记录。书写护理文件必须客观、真实、准确、及时、规范。使用蓝色、黑色墨水或碳墨水笔书写(特殊要求除外)。9，基本要求，基本要求，1，书写护理文件必须工整、清晰、准确、流畅、标点正确。书写过程中出现错别字时，用双横线画出错别字，在错别字上方用相同颜色的笔更正，记下修改时间并签上全名，以保持原始记录清晰可辨。不要用刮擦、粘贴或涂抹的方法覆盖或去除原笔迹。按照规定的内容写，作者必须签全名。各种记录表格的过梁栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号和页码(设置在每张表格底部的中间)，应认真填写，不得遗漏。2，3，使用医学术语。没有官方翻译的外国语言和症状、体征和疾病名称的通用缩写c应反映患者病情的动态

5、变化，包括病情观察、中医辨证施护措施的实施及效果、健康教育、情感护理、特殊治疗及注意事项说明等。且记录必须及时并签有全名。为使护理书写与病历相结合，相互统一，避免重复和矛盾，主管护士应与主管医生沟通，使病历和护理记录中的一些客观数据与病历一致，特别是反映病情和生命体征变化的数值必须与病历一致。“谁实行，谁做记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。电子护理病历应及时打印并加盖签名，打印内容应清晰可辨。11，写体温单的基本要求，12，体温单，体温单是表格形式，护士主要填写。用于记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况。体温单的内容包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病历号、

6、手术后天数、入院/出院时间、分娩、病情变化或死亡、体温、脉搏、呼吸、血压、尿液、摄入量、身高、体重、过敏药物等。用于记录患者生命体征和相关信息的体温单应填写清楚，有直的圆线条，清晰的虚线，大小、厚度和色深一致，辊面清洁。体温单分为眉栏、一般项、生命体征图栏和特殊项栏。内容和要求如下：1 .眉栏、一般项目栏和特殊项目栏用蓝色、黑色墨水或碳墨水笔书写；除非另有说明，否则数字用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。2.眉栏项目包括姓名、科室、床号、入院日期和住院病历号，所有这些都用印刷体书写。3.一般项目栏包括日期、住院天数和手术后天数。(1)日期：年-月-日(如2013年3月13日)应在住院日首页的第一

7、天和跨年度的第一天填写。在每页体温单的第一天和每月的第一天，应填写-月-日(如03-13)，其余仅填写。(2)住院天数：从入院之日起至出院止。(3)手术后天数：从手术次日起连续14天计算。如果第二次操作在14天内执行，第一次操作的天数将作为分母，第二次操作的天数作为分子。4.生命体征标绘栏：包括体温、脉搏追踪栏和呼吸记录区。体温、脉搏和呼吸应同步测量和记录。7岁以下的孩子通常只记录他们的体温。14，画体温单，填写眉栏项目，2，手术后天数：从手术的第二天算起，连续写14天，如果第二次手术在14天内进行，第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子。如果有第三次运算，以第二次运算的天数为分母，以

8、第三次运算的天数为分子。等等。1至4042之间的内容记录：用专用印章或红笔4042垂直填写“入院”、“转移”、“手术”、“分娩”、“出院”和“死亡”；除了操作不写时间外，其他都要用汉字写相应的时间，按照24小时制，精确到分钟。转移时间由转移部门填写，死亡时间以“x点x分死亡”的形式表示。15，体温用蓝色表示，口腔温度用蓝色表示，腋窝温度用蓝色表示，肛门温度用蓝色表示。每个单元格为0.1。根据实际测量程度，用蓝笔在3542温度片之间画出，相邻的温度用蓝线连接。当体温没有上升时，可以在第35行下面写“不要上升”，或者用蓝色的笔在35个位置的顶部用“”表示，用“”占据23个单元格。如果病人因某种原因

9、外出并休息，16，脉冲的绘制，脉冲用红色表示，即每单元2次/分钟，相邻的脉冲用红线连接。心率用红色“”表示，两个心率也用红色直线连接。当脉搏与体温重叠时，在口腔温度或腋窝温度外用一个红色圆圈表示，在肛门温度内画一个红点。当脉搏很短时，红色圆圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，红线填充在两者之间。17，体温绘图，体温和脉搏会议，当脉搏很短时，红色圆圈表示心率(心尖搏动)，红点表示脉搏，红线填充在两者之间。18，填写呼吸，13，“呼吸”栏1。用红笔在呼吸空间记录呼吸。相邻呼吸的次数应该上下错开，先填后填。2.应用机械通气的患者应使用“R”记录，并记录在相应的时间栏中。19，大便：特殊情况：病人没

10、有大便，用“0”表示；灌肠后，粪便用“E”表示，粪便次数用分子记录。例：1/E表示灌肠后排便一次；0/E表示灌肠后无排便；1，1/E表示自己排便一次，灌肠后排便一次；表示大便失禁，并且“/E”表示清洁灌肠后多次大便；”“意思是人造肛门。排尿：“”用于排尿，“”未用于排尿，“”用于失禁。如有必要记录尿量，应以数字表示，计量单位为“毫升”。从肾造口术、膀胱造口术、导管插入术等排出的尿液。也应该用表示。如果需要记录尿量，应进行数字记录，测量单位为“毫升”。体温单绘制，20，体重：记录频率：新入院患者的体重应在当天测量并记录，然后每周测量一次或根据患者的病情和医生的建议进行测量。特殊情况：身高：记录频

11、率：新入院患者的身高应当天测量并记录。单位：厘米。血压：应在入院当天测量并记录血压，然后根据医嘱或护理常规至少每周测量并记录一次。如果是下肢血压，就应该标明。绘制体温单，如果由于疾病或特殊原因无法测量，可以在重量中填入“平板火车”或“卧床休息”。在高度栏中填写“平车”。21，输出和输入：前一天的24小时总输出和输入应记录在相应的日期栏中，并每24小时填写一次。第一次记录的访问总量应根据实际小时数进行记录：例如，“(18小时)1600”，并从医嘱的开始日期开始记录。药物过敏史：如患者有药物过敏史，应在体温单首页相应栏目用红笔填写过敏药物名称。如遇多种药物过敏，可逐一填写。如果入院后出现药物过敏(

12、包括皮试阳性)，请在相应日期栏中填写药物名称。高度敏感者(具体药物名称)/高度敏感体质(药物名称不详)，药物过敏应以红笔记录，并应画出体温。体温、脉搏和呼吸应同步测量和记录。写医嘱的基本要求，24，医嘱，4，医嘱。医嘱内容和起止时间由执业医师书写。订单内容应准确、清晰，每份订单只包含一项内容，发出订单的具体时间为分钟。护士必须及时准确地执行医生的建议。对于医生的建议有疑问，护士应联系主管医生，并在确认后执行。正常情况下，护士不得执行口头指令。当抢救危重病人需要执行口头医嘱时，护士应重复执行，并经医生核实后执行。抢救结束后，医生应立即如实填写医嘱，护士应如实填写执行时间并签字。25，4，医嘱单，

13、长期医嘱单，长期医嘱单打开医嘱进行分娩、手术和转专业后，所有以前的医嘱都会自动停止。需要将医嘱转移到执行卡的医院可以在长期医嘱执行列表中添加“检查者签名”栏。药物清单、输液卡、治疗清单等。每天执行长期医嘱，应由执行护士签字，不包括在病历中。每班都要检查电子医嘱。电子医嘱每班应及时打印并签名，打印时不应有漏行、错行或打印不清的情况。其他相关内容和要求与上述手写医嘱相同。医嘱，27，临时医嘱，临时医嘱是由医生根据病人的病情发出的，有效时间是在24小时之内，一般情况下只执行一个书面医嘱。有些命令需要立即执行，而有些命令的执行时间有限，如手术、检查、x光摄影等。当订单被取消时，医生用红墨水在要取消的订

14、单上写下“取消”，并在订单的右下角用红墨水签上全名。输血和血液制品在执行前应由两个人检查。遗嘱执行人和检查人都应在“遗嘱执行人”栏中签名。“今晚禁食，明天早晨禁食”等医嘱应由转运护士或主管护士通知并签字，执行时间以通知病人的时间为准。要求立即执行的“第一”医嘱应在15分钟内执行。临时待命“紧急呼救”医疗命令仅在12小时内有效。如果12小时内未执行，护士用红笔在执行时间栏写“未执行”，并在签名栏签名。如果医生的建议由于某种原因(如缺少药物等)没有得到执行。)，用红笔在执行时间栏中标记为“未执行”，用蓝黑墨水或碳墨水笔在签名栏中记录，并在护理记录单中注明原因。各种药物过敏试验的结果，如青霉素和链霉

15、素过敏试验，都记录在医生医嘱的末尾，并用括号中的符号表示。用红笔将阳性结果记录为“()”，并标记在三张测试纸上。用蓝黑墨水或碳墨水笔将阴性结果记录为“()”，并在执行时间栏中显示皮肤测试的时间。28、护理记录单书写、29、护理记录单书写的基本要求、1、2、3、4、记录的频率应根据医嘱或根据病情确定。危重病人应每班至少记录一次，重症病人应每天至少记录一次，所有病人的病情变化或事故应随时记录。记录时间应具体到分钟。护理记录应根据相应专业的护理特点进行设计和编写，遵循简化和实用的原则。例如，外科病人应重点记录麻醉方法、手术名称、病人返回病房的时间和情况、伤口情况、引流情况等。记录内容应客观、准确、及时、简洁，避免花言巧语。根据日期顺序记录，反映条件的动态变化和内容的连续性和完整性。突出中医护理特色，体现中医辨证护理内容。一、危重患者进行大手术，患者有或有潜在压疮，诊断不清或护理效果不佳，以及患者存在安全隐患，经护理部主任、科室护士长或病区/科室护理查房后，责任护士将查房意见记录在病情观察、护理措施及效果的护理记录单上。重点记录病房查房的辨证护理内容和治疗意见，体现上级护士的指导。护理记录单，护理记录单，护理记录单，护理记录单，1号病房。护理记录(专科护理记录单元)2。病房值班报告3。1号手术室入院和出院评估表。操作计数记录表2。手术安全核查记录单