神经外科授课幻灯.ppt

1、二十一世纪 脑的世纪,神经外科 神经科学的骄子,安徽医科大学第二附属医院 神经外科,赵 兵,前 言颅脑的解剖,正常颅内结构示意图,颅底骨性结构,颅底骨性结构,硬脑膜结构 1,硬脑膜的结构 2,脑的结构 1,脑的结构 2,脑的结构 3,脑的结构 4,脑的结构 5,脑的结构 6,脑室的结构 1,脑室的结构 2,小脑和脑干 1,小脑和脑干 2,小脑和脑干 3,第 一 章颅内压增高,颅内压增高的定义,颅内压增高（increased intracranial pressure）:是神经外科常见临床病理的综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导

2、致颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压的形成与正常值,颅腔内容物：脑组织、脑脊液、血液 成人的颅腔容积为14001500ml 颅内压（intracranial pressure ICP） 测量：腰椎穿刺，脑室直接测压（最准确） 正常值：成人 0.72.0kPa(70200mmH2O) 儿童 0.51.0kPa (50100mmH2O),颅内压的调节与代偿,脑组织代偿 脑脊液代偿（占颅腔容积的10） CSF颅外；CSF 吸收加快；CSF 分泌减少 血液代偿（占211） 能代偿的临界容积 5%，超过810产生严重颅内压增高,颅内压增高原

3、因,颅腔内容物增加：脑水肿、脑积水、颅内静脉回流受阻或过度灌注 颅内占位病变：血肿、肿瘤(80%)、脓肿 先天性畸形造成颅腔容积变小：狭颅症、颅底凹陷症、大面积颅骨凹陷性骨折,颅内压增高的病理生理,一、影响颅内压增高的因素： 1 年龄 2 病变的扩张速度 3 部位 4 伴发脑水肿的程度 5 全身系统疾病,脑血流量降低 自动调节失调急剧缺血血流停止死亡 脑移位和脑疝 脑水肿 （血管源性；细胞毒性） Cushing反应 （血压增高、呼吸变慢、心率变慢） 胃肠功能紊乱和消化道出血（ 下丘脑植物N缺血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血 神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压a-肾上腺素能兴奋,二、颅内压增高的

4、后果,颅内压增高的类型,按病因分为：弥漫性（脑炎，脑水肿，脑积水）、局灶性（肿瘤，血肿） 按病变发展的快慢分为：急性(颅脑损伤，脑出血）、亚急性（颅内肿瘤、炎症）、慢性（良性肿瘤，慢性血肿）,引起颅内压增高的疾病,颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧,颅内压增高临床表现,头痛：呈进行性，最常见。 呕吐：严重时为喷射性。 视神经乳头水肿 意识障碍及生命体征变化：Cushing反应。 其他：儿童可出现前囟饱满，头皮静脉怒张等。,颅内压增高的诊断,CT MRI DSA 头颅X线摄片 腰椎穿刺（可引起急性枕骨大孔疝要慎重）,颅内压增高的治疗,一般

5、处理：观察、补液、保持呼吸道通畅、避免加重颅内压增高的动作 病因治疗 脱水降颅压：20甘露醇（容易引起肾功能损害）、速尿、人体白蛋白、甘油果糖、口服脱水剂（双克、氨苯喋啶） 激素应用,颅内压增高的治疗,CSF（cerebrospinal fluid）引流 巴比妥治疗：异戊巴比妥钠或硫喷妥钠，易产生呼吸抑制 过度换气 对症治疗：止痛（禁止应用吗啡或哌替啶）、抗癫痫 冬眠低温或亚低温治疗,第 二 章急 性 脑 疝,概念：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻邦近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压 力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入脑膜的间隙或孔道中，从而出现

6、一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（brain hernia）. 分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝,小脑幕切迹疝临床表现,颅内压增高的症状 瞳孔变化：动眼神经受压所致 运动障碍 意识变化 生命体征紊乱,小脑幕切迹疝示意图 1,小脑幕切迹疝示意图 2,枕骨大孔疝临床表现,剧烈头痛，频繁呕吐 颈项强直，强迫头位 生命体征紊乱 呼吸骤停：最容易出现 小脑发作：意识障碍、抽搐,枕骨大孔疝示意图,急性脑疝的处理,脱水降颅压 侧脑室外引流术 脑脊液分流术 减压术 病因治疗,第 三 章颅 脑 损 伤,颅脑损伤,颅脑损伤在平时和战时发病率均高，全身各部位创伤中，颅脑损伤死亡率最高！ 颅脑损伤可分为：

7、头皮损伤（scalp injury）、颅骨损伤（skull injury）、脑损伤（brain injury） 对预后起决定作用的是脑损伤的程度及其处理效果,第 一 节 头 皮 损 伤,头皮解剖,头皮血肿,头皮血肿分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿 头皮血肿的处理：皮下血肿（保守治疗）；帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿（两周后抽除并加压包扎）,头皮裂伤,清创注意：检查伤口有无骨折、异物、脑脊液或脑组织外溢 清创时限：24小时 注意压迫止血，防止失血性休克,头皮撕脱伤,压迫止血 防治休克 抗感染 转整型外科行小血管吻合，缝合头皮,第 二 节 颅 骨 损 伤,颅骨损伤,颅骨损伤：即颅骨骨折，指颅

8、骨受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折的分类：颅盖骨折和颅底骨折（按骨折部位）、线性骨折和凹陷性骨折（按骨折形态）、开放性和闭合性（按骨折与外界是否相通） 骨折的部位提示受伤的着力部位和受伤时的情况,颅底线形骨折,前颅底骨折：熊猫眼，鼻腔出血与脑脊液，嗅神经或视神经损伤,中颅底骨折,鼻出血，脑脊液鼻漏、耳漏；脑神经损伤；颈内动脉损伤,后颅底骨折,Battle征（乳突后淤斑），后组颅神经损伤,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状诊断 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折的治疗,绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有

9、脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。,颅盖骨骨折,凹陷性骨折手术指征 引起颅内压增高或脑疝者 引起神经功能障碍者 开放性骨折 深度超过1cm者，择期 压迫静脉窦者，慎重,第 三 节 脑 损 伤,脑损伤,脑损伤 闭合性脑损伤 开发性脑损伤,闭合性脑损伤,原发性脑损伤,继发性脑损伤,脑震荡（concusion）,弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury),脑挫裂伤（brain contusion and laceration）,原发性脑干损伤(primary brain stem injur

10、y),下丘脑损伤（hypothalamus injury）,颅内血肿（intracranial hematoma）,脑水肿(brain edema),闭合性颅脑损伤的受伤机制,接触力冲击伤（impact injury） 惯性力对冲伤（contre-coup lesion）,对冲性脑挫裂伤受伤机制,脑震荡的临床表现,伤后立即出现短暂的意识障碍（昏迷史）30min 逆行性遗忘 脑脊液检查无红细胞 神经系统检查无阳性体征 CT等辅助检查阴性 伤后植物性功能紊乱：头痛、恶心、呕吐、皮肤枯黄、出汗等,弥散性轴索损伤,由慢性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切牵扯作用，造成脑白质广泛性轴索

11、损伤。 病变分布于大脑半球胼胝体、小脑、脑干 临床表现为伤后立即出现的长时间昏迷（原因轴索性脑损伤，皮层与皮层下失出炎性）可有瞳孔变化（脑干损伤） CT.MRI是相应部位小出血灶,脑挫裂伤的病理,肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。 镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。,脑挫裂伤的临床表现,伤后立即出现意识障碍 伤后立即出现神经功能障碍 头痛、恶心、呕吐 颅内压增高或脑疝,原发性脑干损伤,脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂、挫伤或软化等，常与弥散性轴索损伤同时

12、存在 伤后持续昏迷 瞳孔不圆、不等大或极度缩小 脑干长束体征 呼吸循环紊乱,下丘脑损伤,常与弥散性轴索损伤并存 伤后早期意识障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血及急性肺水肿等,颅内血肿,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,硬膜外血肿,外伤史 意识障碍，中间清醒期 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 血肿最常发生于颞区,急性硬膜下血肿,昏迷（可有之间清醒期）、ICP增高,慢性硬膜下血肿,一般有轻微外伤史 慢性ICP增高 局灶神经功能障碍 脑萎缩、脑供血不足症状 不典型的症状有：精神异常、二便失禁、双下肢无力、人格障碍,脑内血肿,浅部：出血源于脑挫裂伤灶 深部：多见于老年人,脑室内出血与血

13、肿,特殊颅内血肿,迟发性血肿,多发性颅内血肿,原发性、继发性脑损伤鉴别,原发性脑损伤 发生 受伤当时出现 症征 伤后立即出现 治疗 无需手术治疗 预后 取决于原发伤轻 重,继发性脑损伤 伤后一定神经内出现 逐渐出现并加重 常需手术治疗 取决于继发伤的及时、正确处理,开放性脑损伤,分非火器伤和火器伤两种 不能漏诊 头皮、颅骨、硬脑膜同时开放 清创、修复硬膜，使之成为闭合性脑损伤，即变开放为闭合（原则）,开放性脑损伤,颅脑外伤病人的接诊,全身检查，别漏诊：内出血、骨盆骨折、血气胸等 吊水：止血剂、甘露醇 CT等检查过程中有可能出现危险 病情估计与交代 轻型病人回家注意事项,脑损伤的处理,病情观察

14、意识：传统方法，最为重要，出现在其他变化之前 Glasgow昏迷评分法 瞳孔：动眼神经、视神经、脑干损伤引起 神经系统体征：伤后立即出现？逐渐出现？ 生命体征：脑干损伤、小脑幕疝、枕大孔疝、合并休克？ 其他：烦躁（高颅压、脑疝、疼痛、尿潴留、精神症状？）慎用镇静剂！,意识障碍的临床表现,1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。,意识障碍的临床表现,2.意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人

15、物的定向能力发生障碍（错觉）。,意识障碍的临床表现,3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。,意识障碍的临床表现,4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段： 轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，生命体征平稳。 中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化

16、。 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失，生命体征常改变。,意识障碍的临床表现,5.谵妄（delirium） 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。,Glasgow昏迷评分法,急性脑损伤的临床分级,CT检查结果评价,CT动态检查为最重要的颅脑外伤检查 正常有迟发性血肿可能 漏诊脑干损伤、弥散性轴索损伤，蛛网膜下腔出血 颅骨骨折骨折线处有可能出现硬膜外血肿 小血肿或挫伤会继续增大,开放性脑损

17、伤手术治疗,原则：变开放为闭合 时限 由浅入深，彻底清创 缝合硬膜，关颅,闭合性脑损伤手术指征,意识障碍进行性加重 颅内压的监测压力在270mmHg以上，并进行性升高 有局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或颅内压增高，但CT提示血肿较大（幕上40ml，幕下 10ml）或中线结构明显移位（ 1cm），脑室或脑池受压明显 在非手术治疗过程中病情恶化,闭合性脑损伤手术方法（1）,闭合性脑损伤手术方法（2）,闭合性脑损伤手术方法（3）,闭合性脑损伤其他手术方法,去骨瓣减压术 脑室引流术 钻孔引流术 钻孔探查术,颅脑损伤对症治疗,脑水肿 高热 躁动 蛛网膜下腔出血 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿,昏

18、迷病人的护理与治疗,呼吸道 头位与体位 营养 尿潴留 促苏醒,第 四 章颅 内 肿 瘤,概述,原发性颅内肿瘤的年发病率位7.812.5/10万 以2050岁年龄组多见 儿童及少年患者以后颅窝及中线部位多见，成年患者以胶质细胞瘤多见，老年患者以胶质细胞瘤及转移瘤多见 无性别差异 幕上和幕下的比例约为2：1,分 类,神经上皮组织胶质瘤等,脑膜脑膜瘤等,神经鞘细胞神经鞘瘤等,垂体前叶垂体瘤等,血管血管母细胞瘤等,残余胚胎组织（先天）颅咽管瘤等,邻近组织侵入颅内鼻咽癌等,未分类的肿瘤,1992年WHO分类和1998年北京市神经外科研究所分类,转移性肿瘤,部 位,大脑半球胶质瘤，转移瘤 鞍区垂体瘤，颅咽

19、管瘤，脑膜瘤 桥小脑角听神经瘤，脑膜瘤，胆质瘤 小脑胶质瘤，血管母细胞瘤 脑室室管膜瘤 脑干胶质瘤，血管母细胞瘤,临床表现,颅内压增高症状和体征 局灶性症状和体征,刺激性症状：癫痫，疼痛,破坏性症状：偏瘫，失语,头痛、呕吐、视神经乳头水肿,大脑半球肿瘤,精神症状：痴呆，个性改变额叶 癫痫发作额叶、颞叶、顶叶 感觉障碍顶叶 运动障碍额叶 失语优势半球 视野损害枕叶,颞叶深部,鞍区肿瘤,内分泌功能紊乱：男，女，GH，Cushing 视力视野眼底改变,松果体区肿瘤,性早熟 上视困难（Parinaud 综合征）,后颅窝肿瘤,小脑半球：共济失调，眼震，肌张力降低 小脑蚓部：步态不稳，闭目难立，呕吐 桥小

20、脑角：眩晕，耳鸣，耳聋，脑神经症状，脑干症状，颅内压增高,多型胶质母细胞瘤（gliobastoma multiforme）,少枝胶质细胞瘤(oligodentroglioma),室管膜瘤（ependymoma）,髓母细胞瘤（medulloblastoma）,脑膜瘤(meningioma),脑膜瘤(meningioma),垂体瘤（pituitary adenoma）,颅咽管瘤（craniopharyngioma）,血管母细胞瘤（angioreticuloma）,鉴别诊断,脑脓肿 脑结核瘤 脑寄生虫病 慢性硬膜下血肿 脑血管病 良性颅内压增高（假性脑瘤）,治 疗,降低颅内压 手术 放射治疗及立体定

21、向放射外科 化疗 基因治疗,第 五 章椎 管 内 肿 瘤,分 类,硬脊膜外肿瘤转移瘤 髓外硬脊膜下肿瘤神经鞘瘤，脊膜瘤，最多见 髓内肿瘤室管膜瘤，星形细胞瘤,临床表现,刺激期根性痛 脊髓部分压迫期Brown-Sequard综合征 脊髓瘫痪期感觉、运动、括约肌障碍，皮肤营养不良,节段性定位,颈髓：根性痛，感觉、运动、呼吸 胸髓：根性痛，感觉、运动，Beever征 腰骶髓：腰上段（L1L2） 腰下段（L3S2） 圆锥部（S3S5）:鞍区感觉障碍，膀胱、直肠、性功能障碍，感觉运动 马尾：马尾综合征,髓内外病变鉴别诊断,临床表现 髓内病变 髓外病变 根痛 少见 出现早，有定位意义 感觉障碍 自上而下,

22、有感觉分离 自下而上 脊髓半切征 少见， 多见且典型 下运动N元瘫 广泛而明显有肌萎缩 只限病变节段，不明显 锥体束征 出现较晚,不显著 早而明显 括约肌障碍 早期出现 出现较晚 椎管内梗阻 不明显 明显 MRI 病变位于脊髓内 病变位于脊髓外,MRI表现,神经鞘瘤 脊膜瘤 髓内室管膜瘤,手术治疗,第五章,脑血管疾病,第一节,高血压脑出血,高血压脑出血的临床表现,高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。 病情轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。,高血压脑出血的临床表现,生命体征：早期血压多有显著升高 瞳孔改变 眼底：可见视网膜动脉硬化和视网膜出血 脑膜刺激征阳性,高血压脑出血的部位,基底节区出血 脑叶出血 脑干出血 小脑出血 脑室出血 丘脑出血,脑叶出血,基底节区出血,基底节区出血,脑室出血,高血压脑出血的外科治疗,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。出血位于内囊深处、丘脑、脑干者，不宜手术。 出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10