抗凝药和抗血小板药 PPT课件

1、抗凝和抗血小板药物，药剂科-吴廷玺，1，抗血小板药物，2，抗血小板药物分类，3，血小板活化通道，血小板，凝血酶，血栓素A2，ADP，纤维蛋白结合位点，血小板活化，纤维蛋白原，4，前列腺素合成概述，5，阿司匹林，6，花生四烯酸，血小板内：前列腺素G2转化为血栓素A2；内皮细胞内：前列腺素G2转化为前列环素(前列腺素I2)；血小板中没有脱氧核糖核酸或核糖核酸，也不能合成新的环氧酶。因此，一旦ASA抑制血小板中的有效环氧酶，其作用在血小板7-10天的整个生命周期中是不可逆的。内皮细胞可以自行合成新的环氧酶，因此氨基水杨酸对内皮细胞的作用不是永久性的。血栓素A2，前列腺素I2，相反，8，ASA剂量相关

2、，小剂量阿司匹林可显著降低体内血栓素A2水平，但对前列腺素I2合成无影响。大剂量阿司匹林可抑制血管壁前列腺素I2合成酶的活性，减少前列腺素I2的合成。前列腺素I2是血栓素A2的生理拮抗剂，其合成减少可促进凝血和血栓的形成。阿司匹林的胃肠道反应，轻度：胃肠道不适，重度：溃疡甚至出血原因：直接刺激胃粘膜。抑制前列腺素合成(可通过肠溶衣避免)。10，前列腺素对胃肠粘膜的保护，11，阿司匹林的相关指南，ESC:阿司匹林或氯吡格雷不推荐用于心脑血管疾病的一级预防，因为大出血的风险增加。ACCP: 1 .50岁的无症状心血管患者可以服用低剂量的阿司匹林(75-100毫克/天)，这可以在10年内降低总死亡率

3、，而不考虑心血管疾病的风险。2.那些有中度或高度心血管事件风险的人受益于大出血的风险，那些受益于明显超过胃肠道风险的人可以使用阿司匹林。3.糖尿病患者服用阿司匹林的益处与非糖尿病患者相似。12，ADA，AHA，ACC，1。符合以下条件的患者使用阿司匹林进行初级预防：糖尿病，10年内发生心血管事件的风险为10%(男性50人，女性60人，至少伴有以下因素之一：吸烟、高血压、血脂异常、蛋白尿、早期心血管事件家族史)，使用阿司匹林不会增加出血风险(无聚氨酯或出血史，无其他使用会增加出血风险)。对于心血管风险低的糖尿病患者，不推荐使用阿司匹林，其益处相当于潜在的出血风险。3.心血管事件的中度风险：对于至

4、少有一个其他风险因素的年轻人，没有其他风险因素的老年人，10个心血管事件风险为5-10%的糖尿病患者，13。何时服用阿司匹林？14日上午VS晚上，上午服药，上午6-10时，人体血液粘度最高，血压和心率水平也较高，这是心脑血管事故的高发时间。早上7-8点服药为宜，晚上服药，人血小板再生时间为晚上18-24小时，而肠溶阿司匹林在3-4小时后可达到血药峰值，所以提倡晚上，有不同意见。邦登在2013年美国心脏协会年会上报告了一项研究。结果：晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集。认为夜间服用：可有效抑制血小板聚集，降低血栓栓塞性心血管事件的风险。在这项研究中，血小板活性被用作观察指标，而不是临床终点，这

5、不能反映临床效果。目前，相关指南不推荐用测定血小板聚集来指导临床用药。理性？16，饭前VS饭后？有一点是肯定的，阿司匹林肠溶片应该空腹服用。肠溶制剂在酸性环境下不会崩解。，空腹时，胃中PH1-2，十二指肠中PH7，阿司匹林肠溶衣，不崩解，崩解，17，氯吡格雷，18，ADP受体拮抗剂，ADP受体，py，py，px，g蛋白偶联受体，配体门控离子通道，19，p2y12受体抑制剂的开发，第一代：噻氯匹定(。普拉格雷(上市于2009年)，第三代：环戊基三唑嘧啶CPTP，替格里诺(上市于2011年)，20，氯吡格雷-药代动力学特征，前药，其自身失活的85%在肠道被酶水解失活，15%在肝脏代谢为活性产物，其

6、主要催化作用是CYP3A4，2C19，2B6，1A活性代谢物不可逆地结合血小板P2Y12受体，从而永久抑制血小板。半衰期为6小时。口服2小时后生效，连续5天达到稳定状态。肝硬化患者血药浓度明显升高，但活性代谢物浓度与健康人相近。21，氯吡格雷：基因组学，CYP2C19缓慢代谢，氯吡格雷的活化减少，活性代谢物减少，抗血小板活性降低。快速代谢型，22，氯吡格雷和PPI之间的相互作用，23，肝脏的主要代谢酶：细胞色素P450 (3a4，2c19)，ADP受体(p2ry12)，cyp2c193360，氯吡格雷和PPi的共同代谢途径，是否可能发生缺血事件？24，美国食品和药物管理局更新的关键信息，200

7、9年11月：不建议在任何情况下将氯吡格雷与奥美拉唑联合使用(应避免同时或每隔12小时使用一次)。如有必要，接受氯吡格雷治疗的患者可以选择H2受体拮抗剂(替丁)进行酸抑制。避免使用西咪替丁(3A4强抑制剂)2010年10月：与奥美拉唑相比，泮托拉唑可能是一种替代疗法，CYP2C19，泮托拉唑，奥美拉唑，强，弱，25，抑制由3A4引起的药物相互作用，阿托伐他汀钙辛伐他汀，红霉素西咪替丁，CYP3A4，利福平，氯吡格雷，活性诱导，抑制，26。2010年，ACCF/ACG/美国心脏协会就抗血小板药物和质子泵抑制剂的组合达成一致。建议使用质子泵抑制剂来降低有消化道出血史的患者发生消化道出血的风险。需要抗

8、血小板治疗的患者有多种胃肠道出血的危险因素，因此PPIs治疗是合理的。不建议上消化道出血风险较低的患者常规使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，这类药物几乎没有益处。氯吡格雷和PPi之间的相互作用没有确凿的证据，泮托拉唑可以在临床上选择。2013 ESC最新专家共识，27，氯吡格雷联合PPIs中国专家共识，严格掌握抗血小板治疗的适应症为一级预防，患者需要长期使用抗血小板药物，并应严格评估其风险和效益。对于二级预防，阿司匹林应该用于所有无禁忌症的患者，氯吡格雷应该代替阿司匹林过敏。然而，双重抗血小板治疗不推荐用于慢性稳定型心绞痛的二级预防。对于急性冠脉综合征患者，无支架和骨髓支持的患者需要短时间的双

9、重抗血小板治疗，但有药物洗脱支架的患者必须接受至少一年的双重抗血小板治疗。心血管医生在选择治疗方法时，应结合双重抗血小板治疗的心脏评估和消化道耐受性评估结果，权衡利弊。28，氯吡格雷联合PPIs中国专家同意识别高危患者并“根据需要”使用PPIs。对于必须接受抗血小板治疗的患者，有必要进一步评估胃肠道出血的风险，并区分高危和非高危患者。对于高风险患者，“根据需要(间歇或必要时)”使用PPi。例如，PPIs用于抗血小板药物的前3个月。与氯吡格雷合用时PPi的选择。现有研究表明泮托拉唑是有效的。对于非高危患者和高危患者，可在质子泵抑制剂停药期间使用粘膜保护剂和H2受体拮抗剂。29，氯吡格雷联合PPI

10、s中国专家同意监测接受抗血小板治疗患者的出血情况。所有接受抗血小板治疗的患者应监测出血情况，以尽早发现出血迹象。监测项目包括潜血和血常规，必要时进行内窥镜检查。一旦发现患者有出血迹象，应增加PPi，并应继续密切监测。如果仍有出血，应采取积极的治疗措施(如停止使用抗血小板药物目前，关于氯吡格雷联合PPIs是否能降低氯吡格雷疗效的研究结果并不一致，因此仍无定论。根据具体的临床情况，氯吡格雷和PPIs仍需联合使用，但临床医生应保持警惕并继续关注新的研究结果，30。不同PPi对氯吡格雷、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑的影响，酶抑制减弱，雷贝拉唑硫醚，代谢物强抑制剂，31，抗凝剂，3

11、2，35.华法林的抗凝机制，旨在通过抑制维生素K依赖性凝血因子的激活、抑制蛋白调节剂的羧化和促进凝血来进行抗凝。36岁。华法林的药代动力学，R型和S型外消旋物的混合物，S型的抗凝作用比R型快5倍，进食对吸收无影响。生物利用度接近100%。口服90分钟后，血药浓度达到峰值，半衰期为36-42小时。经肝脏P450酶代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白质结合率为99%，37%。影响华法林疗效的因素，遗传因素，药物-药物相互作用，饮食疾病状态，38。遗传因素、编码细胞色素P450的基因突变、肝酶的遗传多态性与低剂量使用华法林时的高出血并发症有关，39。药物相互作用增强华法林的作用，40。药物相互作用削弱华法林

12、效应，41。饮食，酸奶，蛋黄，鱼肝油，菠菜，花椰菜，胡萝卜，豌豆，卷心菜，猪肝，土豆，富含维生素K的食物，42。疾病状态，肝功能异常：凝血因子合成减少，华法林作用增强，发热，甲状腺功能亢进和其他高代谢状态：华法林作用增强腹泻，呕吐可能影响药物。剂量调整、监测、44、初始剂量，华法林剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人的初始剂量建议为1-3毫克，维持INR2.0-3.0的平均维持剂量一般为3.45毫克，每天一次。它可以在2-4周内达到目标范围。对于华法林敏感者，如老年人、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血风险高的患者，可适当降低初始剂量。不建议使用初始休克剂量，否则蛋白C活性可能下降，导致短暂的高凝

13、状态，甚至引起血栓形成并发症，需要快速抗凝，低分子肝素应使用5-7天，45天，并应调整剂量。INR应在用药的第三天测量：如果INR为1.5，则剂量不能临时增加，INR应在7天后测量。如果INR与基础水平相比变化不大，可以增加1毫克/天.剂量调整应基于INR值，每次增加或减少的量应为0.5-1毫克/天。如果INR在过去一直稳定，偶尔增加，只要INR不超过3.5-4.0，剂量可暂时不调整，可在3-7天内再次检查INR。46，INR的最佳范围，INR 2.0至3.0，药物，47，ACCP推荐的口服抗凝剂的适应症和相应的INR范围，48，ACCP推荐的华法林监测频率，49，华法林的监测频率，初始：IN

14、R不需要在服药后两天内监测，应从第三天开始监测。每日：INR 2-3，第一周至少增加或减少0.5-1.0毫克/天三次，以后每周一次，监测结果达到目标值并稳定后每四周一次(连续两次在目标范围内)。为什么？50，VK依赖凝血因子为、和，VK、半衰期为6-24小时、半衰期为60-72小时、51、INR过高的治疗建议、INR 5 9 20、减少或停用一次、停用VK 1-2.5 mg po 1-2次、停用VK 3-5mg po、严重出血/严重用药过量VK 11。4h内，可补充正常日剂量。大多数正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前5天停止服药，并使用肝素进行过渡治疗。53，非出血性副作用-华法林，皮肤坏死

15、的最重要机制，发生在治疗后3-8天，是由皮下脂肪组织的小静脉和毛静脉中的广泛血栓形成引起的，其发病机制尚不清楚。据报道，它与蛋白质C和S缺乏有关。它还会干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化，54，低分子量肝素，55，肝素VS低分子量肝素，56，肝素VS低分子量肝素，57，不同分子量，不同抗凝血机制，58，肝素VS低分子量肝素机制，59。与UFH相比，低分子量肝素的药代动力学和药理特性决定了其临床和实用优势以及更好的安全性。减少出血可以在家里使用，节省资源和费用。无需实验室监测即可预测抗凝效果，减少实验室费用，降低肝素诱导的血小板减少症的发生率，增强抗Xa因子效果，并将抗Xa/抗IIa比率提高至(2-4): 1高生物利用度，长半衰期和剂量无关清除率1，2可预测的药代动力学1，2可能较低的免疫原性1，2，特性，优势，60，原因，LMWH