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1、附件三受理编号： 受理时间：陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表 企业名称（章）：填报日期： 年 月 日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用a4纸打印，不够的可另附承 诺 书本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级： 优良 合格 不合格法

2、定代表人： 单位盖章： 年 月 日建筑施工企业安全生产标准化考评申请表填表日期 年 月 日企业名称企业地址邮政编码工商注册地营业执照注 册 号经济类型设立时间联系人职务联系电话资质类别及等级资质证书编 号安全生产许可证编号有效期企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人 职务职称 安全生产管理机构名称专专职安全生产管理人数近三年安全生产业绩和事故情况安全生产业绩情况：安全生产事故情况：企业安全标准化自评结论施工企业意见施工企业安全生产标准化自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化考评。企业负责人： （公章） 年 月 日考评主体受理意见审查人签

3、字： （公章） 年 月 日建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表 企业名称： 评价时间： 年 月 日评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表a-1安全生产管理0.3表a-2安全技术管理0.2表a-3设备和设施管理0.2表a-4企业市场行为0.3汇总分数=表a-1a-4加权值0.6有施工项目表a-5施工现场安全管理0.4汇总分数=汇总分数0.6 +a-50.4评价意见：评价人员（签名）评价负责人（签名）企业负责人（签名） 注：企业评价时，依据施工企业安全生产评价标准（jgj/t77-2010）附录a表a-1、表a-2、表a-3、表a-4、表a-5进行评价，将分值汇总于本表，并将分项评分表附后。近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表企业名称（公章）：竣工项目清单序号工程名称项目经理考评主体（站）考评结果编号备注平均得分企业自

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