镇痛和镇静治疗指南

1、重症监护室患者镇痛和镇静治疗指南，中华医学会中医分会中国实用外科杂志2006年12月第26卷第12期第3期第9章，引言，中医的发生和发展旨在为有多器官功能障碍的非晚期重病患者提供综合有效的生命支持。就是挽救患者的生命，最大限度地恢复和维持患者的生活质量。止痛和镇静治疗特别是应用药物手段消除患者的疼痛，缓解患者的不安和动摇，诱导催眠，诱导顺行性遗忘的治疗。icu的重症患者通常处于强烈的压力环境，其常见原因是自身严重疾病的影响患者因重病而难以自我治疗，各种创造性诊疗操作，自我伤害的疼痛。环境因素患者被限制在床、灯、昼夜、各种消音器)基音、警报声、喊声等睡眠剥夺、邻床患者的结构或死亡等。隐匿性疼痛气

2、管插管及其他各种插管，长期卧床。对未来命运的担心包括对疾病预后的担心、对死亡的恐惧、对家人的思念和担心等。这一切使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至因为这种“武力和恐惧”，患者挣扎，危及患者的生命安全。外国学者的调查显示，约50%离开icu的患者对在icu的经历有痛苦的记忆，超过70%的患者在icu期间有焦虑和焦虑。因此，止痛和镇静应作为icu患者的日常治疗。消除或缓解目的和意义、患者的疼痛和身体不适，减少不良刺激和交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善患者的睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者在icu治疗中对疾病的记忆。减轻或消除患者的焦虑、焦虑、甚至视网膜，

3、防止患者的无意识行为(如挣扎)妨碍治疗，保护患者的生命。通过降低患者的代谢率，减少对氧消耗氧的需求，机体组织对氧消耗需求的变化可以最大限度地适应受损氧运输状态，减轻各器官的代斯负担。(莎士比亚、哈姆雷特、氧气、氧气、氧气、氧气、氧、氧、氧、氧、氧、氧、止痛药和镇静治疗不一样。对同时有疼痛因素的患者，首先要进行有效的镇痛治疗。david aser，northern exposure(美国电视剧)，真正的治疗在消除疼痛因素的基础上，有助于患者克服焦虑，引导睡眠和遗忘的进一步治疗。推荐意见，推荐意见1:镇痛和镇静治疗应该是icu治疗的重要组成部分b级。在实施秋山幸二意见2:止痛药、镇静治疗之前，应尽

4、量消除或减少引起疼痛、不安、焦虑的激励e级推荐意见：对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静治疗之前，首先要充分治疗治疗津治费e级、地位、重症患者的目的是保护多器官功能，恢复机体内环境的稳定。治疗手段大体上可分为消除发病因素和长期保护功能。机体器官功能的维持取决于循环组织的灌注和通气氧功能的正常性。重症患者的病理损伤加重时，发病因素难以立即消除，强制大补偿会增加耗氧量，进一步损害器官功能。因此，通过止痛药和镇静治疗，使患者进入“休眠”状态，减少代谢和氧气消耗，符合受损的灌注和氧气供应水平，减少强病理因素造成的损伤，为恢复村庄的长期功能留出时间。icu患者止痛和镇静治疗的迹象、疼痛焦虑躁躁躁睡眠障碍、

5、推荐意见、推荐意见、1:不安患者应在消除各种诱因的基础上，充分消除镇静治疗d级推荐意见2:的前提下，焦虑患者应尽快接受镇静治疗c级推荐意见：改善机械通气患者的舒适性和人机同步。提供镇静和镇静药e级推荐意见4:提高诊断和治疗工作的安全性和依从性。预防镇静，镇治费e级推荐意见5: icu患者出现时，b级推荐意见6:应采取适当措施提高icu患者的睡眠质量。改善环境，缓解飞跃疗法紧张感b级推荐意见7:采取飞跃性措施后，睡眠障碍者仍然可以应用药物刘涛睡眠e级，适当的镇静和镇痛。与全身麻醉患者的镇静和阵痛相比，对icu患者的镇静和镇痛费更加强调“适度”。为此，必须正确评价重症患者的疼痛和意识状态、镇痛及镇

6、静治疗效果。对疼痛程度和意识状态的评价是镇痛、镇静治疗的基础，是合理、适当的止痛和镇静治疗的保证。疼痛评估、疼痛评估应包括疼痛的部位、特征、加权和缓解因素及强度。最稳定有效的评价指标是患者的自我描述。要使用各种评分方法评价疼痛程度和治疗反应，必须定期，完整地记录下来。评分方法，语言评分法(verbal rating scale，vrs)将疼痛程度从最轻到最重，以0，无痛10分疼痛的分数表示，患者自己选择分数，量化疼痛程度。visual analogue scale(vas)使用100毫米水平线，两端各被定为最不疼的。评分方法，数字评分法(nrs)面部表情评分法(faces pain scale

7、，fps)，疼痛评估可以用这几种方法进行，但最可靠的方法是患者的细田守。vas或nrs得分取决于患者和医护人员之间的沟通能力。患者接受比较镇静、麻醉、肌肉松剂时，往往无法主观地表达疼痛的强度。在这种情况下，患者与疼痛相关的行动运动、面部表情和姿势、生理指标心率、血压、呼吸频率的变化也能反映疼痛程度，因此要定期仔细观察。但是，这些非特异性指标容易曲解或受到观察者的主观影响。秋山幸二意见，秋山幸二意见1:对icu患者进行疼痛评价，选择适当的方法，定时评价疼痛程度和治疗反应，记录c级秋山幸二意见2:患者投诉，是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠的标准。推荐使用林爽nrs，以疼痛水平b级推荐意见：观察与疼

8、痛相关的行动运动，面部表情和姿势以及生理指标心率、血压、呼吸频率，以及在治疗费后监测这些参数的变化，也是评价疼痛的重要方法。特别是无法沟通的患者b级，镇静评价，定时评价镇静程度有助于调节镇静药物。调节患者对刺激的行为反应和剂量，达到预期目标。理想的镇静评分系统应该能够方便地计算和记录每个参数，有助于镇静度的正确判断，指导治疗。目前临床上常用的镇静评分系统是ramsay评分、racker镇静童瑶评分、肌肉活动评分法等主观镇静评分、脑前双频金志洙bis等客观性镇静评估方法。镇静和焦虑的主观评价，1ramsay评分：以临床上使用最广泛的镇静评分标准分为6个等级，分别反映3个阶段的觉醒状态和睡眠状态表

9、2。ramsay分数是可靠的真实分数标准，但缺乏特征性指标，徐璐区分不同的真实水平。2 riker镇静，焦虑分数sedation 2 agitation scale，)sas : sas根据患者的7种行为评估意识和焦虑程度3。3肌肉活动评分法motor activity assessment scale，maas 3360从sas进化而来，通过7个指标描述了患者对刺激的行动反应表4，对危重患者来说，可靠性和安全性也很好。icu患者理想的镇静水平是保证患者安静地睡觉，容易醒过来。在真正治疗开始时，要明确所需的镇静水平，及时、系统地评估和记录，随时调节镇静药物，保持所需的镇静水平。冷静客观评价，客

10、观性评价是冷静评价的重要组成部分。但是现有客观性镇静评价方法的林爽可靠性还需要进一步验证。目前报道的方法有脑电图双频金志洙双谱指数、bis、心率变异系数、食管下收缩性等。秋山幸二意见，秋山幸二意见4:要个性化icu患者冷静的目标，及时评价冷静效果c级秋山幸二意见5:要选择有效的评价方法来评价真实性。b级秋山幸二意见6:有条件的情况下客观评价方法e级，网状网络评价，3 .3谵妄评价谵妄的诊断主要基于临床检查和病史，目前推荐icu谵妄诊断的意识状态评价法the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the icu，

11、cam-icu。cam-icu主要包括：患者意识状态的突然变化或波动，具体情况如下：注意力不集中。事故障碍和意识清晰度下降表5。秋山幸二意见7:需要定期评估icu患者的存在。cam-icu认为，亡国评价icu患者的可靠方法b级，睡眠评价，患者自己的不满是睡眠是否充足的最重要的指标。要重视对患者睡眠状态的观察和患者地址的自愿咨询和观察。如果患者没有自诉能力，在护士系统中观察患者的睡眠时间是有效的措施。也可以通过图画示意图等评价睡眠质量。icu患者止痛和镇静治疗方法及药物选择，镇痛治疗费，药物治疗：阿片类镇痛药，非甾体类中枢性镇痛药，非甾体类抗炎镇痛药nsaids，国药非药物治疗：心理治疗，理疗等

12、手段。研究表明，疼痛既包括生理因素，也包括心理因素。在疼痛治疗中，首先要消除疼痛诱因，积极采用非药物治疗。非药物治疗可以降低患者的疼痛分数和所需止痛药的剂量。鸦片类止痛药，理想的阿片类药物要有效果快，容易调节，用量低，代谢产物积累和成本低的优点。副作用主要引起呼吸抑制，血压下降，胃肠蠕动减弱。对老年人尤其突出。阿片类药物对意识的抑制会妨碍重症患者的病情观察，一些患者会产生幻觉，加重烦躁情绪。治疗量的吗啡对血液容量正常的患者心血管系统没有明显的影响。低血压患者容易发生低血压，肝功能不全时，其活性代谢产物会加重延迟镇静和副作用。鸦片类镇痛药芬太尼，芬太尼有很强的镇痛效果，其镇痛效价是吗啡的1001

13、80倍。静脉注射后效果快，作用时间短，对循环的抑制比吗啡轻。但是反复使用药物会导致明显的积累和延迟效果。快速静脉注射芬太尼会影响胸壁，腹壁肌肉僵硬，通气。阿片类镇痛药利皮坦尼，利皮坦尼是一种新的单效受体激动剂，在icu中为可用于短时镇痛的患者进行大量持续注射。瑞芬太尼代斯途径是组织和血浆中非特异性酯酶快速水解。代斯产物通过肾脏排出，去除率不依赖肝肾功能。部分肾功能不全患者的持续注射没有发生积累作用。对呼吸有抑制作用，但停药后35min恢复自主呼吸。阿片类镇痛药舒必泰，舒必泰的镇痛作用约为芬太尼的510倍，作用时间为芬太尼的2倍。与利皮塔尼的比较研究表明，舒皮塔尼在持续注射过程中，剂量会随着时间

14、的推移而减少，但唤醒时间会延长。，阿片类镇痛药哌替啶、哌替啶杜冷静镇痛效价约为吗啡的1/10，大量注射时神经兴奋症症状(如兴奋、视网膜、震颤、痉挛、肾功能障碍者发生率)较高，代斯产物哌替丁的大量积累和哌替啶禁忌与单胺氧化酶抑制剂一起使用，两种药物一起使用会产生严重的副作用。因此，icu不建议重用哌替啶。鸦片类止痛药的使用，鸦片类间歇性肌肉内注射是传统的术后镇痛方法，但临床上因药物、患者退缩心理、药物疗效所需时间等复合因素，镇痛效果不尽人意。(david aser，northern exposure，健康)这种方法根本无法消除患者的药效和药代动力学的个体差异。特别是血流动力学不稳定的患者，不建议

15、注射肌肉。持续静脉药往往少于肌肉药量，对血流动力学的影响比较稳定，对于一些短暂的止痛药，更符合药效学和药代动力学的特点，但根据镇痛效果的评价，要持续调节药量，达到满意的镇痛目的。秋山幸二意见，秋山幸二意见1:应考虑患者对止痛药耐受性的个体差异，对每个患者的治疗计划和镇痛目标c级秋山幸二意见2:应首先考虑血流动力学稳定患者的吗啡镇痛。对于血流动力学不稳定和肾功能衰竭患者，可以考虑芬太尼或瑞芬太尼b级推荐意见：急性疼痛患者的短期阵痛。芬太尼c级推荐意见4:瑞芬太尼是一种新型的单效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续注射的患者。肝肾功能不全患者c级推荐意见5:持续静脉注射阿片类镇痛药是icu常用的方法，但

16、根据镇痛效果评价，持续调节药物剂量，以满足镇痛的目的c级、镇静治疗、保持患者的安全和舒适是icu综合治疗的基础。理想的镇静剂必须具备以下特点。效果快，剂量-效果可预测。半衰期短，没有积累。最小限度地抑制呼吸循环。代斯方式不依赖肝肾功能。抗焦虑和遗忘效果同样是可预测的。撤退后可以迅速恢复。低廉的价格等。但是目前还没有能满足上述所有要求的药。目前icu最常用的镇静剂是苯二氮卓类和异丙酚。苯二氮浊流是比较理想的镇静剂，催眠药。通过与中枢神经系统内gaba受体的相互作用，产生与剂量相关的催眠、抗焦虑、顺行性遗忘作用。本身没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂协同作用，可以显着减少阿片类使用量。苯二氮的作用有很

17、大的个体差异。老年患者、肝肾功能损伤的人，药物去除速度慢，肝酶抑制剂也影响药物代谢。因此，药物使用应根据个别化原则进行调整。苯二氮类药物负荷量会引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患者。反复或长期使用苯二氮类药物会导致药物积累或耐药诱导。这种药物会引起异常的精神作用。在药物治疗过程中，要经常评估患者的镇静水平，防止镇静延长。icu常用的苯二氮唑烷、氯、氯、安定、二氮唑烷。咪唑，咪唑安定是苯二氮类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是稳定的23倍，血浆除去率高于稳定和氯安定，因此效果快，时间短，精神比较快，适合治疗急性焦虑患者。但是注射太快或剂量太大，呼吸抑制、血压下降、低血压患者尤为明显，持续缓慢的静脉注射可以减少副作用。长期服药后，可能会有积累和镇静效果的延长，尤其对肾衰患者很明显。有些患者还会产生耐药性。