胸腔积液的诊断和鉴别诊断及结核性胸膜炎的治疗---科室讲座

1、1、胸腔积液的鉴别诊断和结核性胸膜炎的治疗，2、概括，胸膜腔是潜在的差距。 在胸膜腔内液体的产生和吸收是动态平衡的。 正常0.3ml/kg，每天约200ml的液体交换量。 发挥润滑作用。 如果由于某种原因导致胸膜腔内的液体形成过快或吸收减少，胸膜腔内的液体量就会异常积蓄增加，从而发生胸腔积液。 3、从循环反应历程的陈旧观点来看，胸水交换被认为依赖于流体静水压和胶体渗透压的压力差。 脏层胸膜较薄的动物，液体从壁层胸膜被过滤至胸膜腔，并被吸收至脏层胸膜。 4、从循环反应历程的新观点来看，由于人脏层胸膜厚度、淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质的重吸收较少，因此在重吸收胸水过程中的作用受到限制

2、。 壁层胸膜间皮细胞球之间有淋巴细孔。 胸腔内的液体主要来自壁层毛细血管的过滤较少。 胸水的排出主要依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况。5、6、胸水形成的压力梯度、7、发病机制、1、胸膜毛细血管静水压升高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低4、壁层胸膜淋巴管引流障碍5、损伤、8、诊断步骤、病史征象、胸部x渗出液炎性积液感染、罹患癌症风湿病等，胸腔镜胸膜活检，有无1确认，2 3确定病因，4治疗，9，临床表现，症状：液体潴留量和原发呼吸困难程度，与液体潴留量成比例，伴胸痛单侧尖溜溜皮肉之苦，呼吸咳嗽加重，放射伴症状：发热，咳嗽结核性胸膜炎消瘦胸部罹患癌症心功能不全充血性心力衰竭显示

3、肝区痛、发热肝脓肿，10，临床表现， 体征少量积液胸膜摩擦音或明显的体征中大量积液视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏健：语颤减弱或消失：积液区叩诊为浊音或同期声11，胸片12，诊断，胸水检查常规检查：外观(包括比重)，细胞球修订数和分类生化葡萄糖、蛋白质、脂质酶催化剂学测定： ldh、ada、淀粉酶肿瘤标志物： cea、nse鹅黄色脓性化脓菌感染； 绿-绿杆菌； 乳白色-真乳糜胸，并且假乳糜爿胸黑-曲霉)透明度(漏出液-透明； 渗出液混浊)比重(小于1.018渗出液，大于1.018渗出液)凝固性，14，细胞球分类，渗出液：白细胞修订数500106/l (这是人为区分的界限，可结合其他指标分

4、析)细胞球分类对1 .淋巴细胞主要见于结核性、肿瘤性、梅毒性及结缔组织病等慢性炎症2 .淋巴细胞急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期3 .嗜酸细胞：寄生虫、过敏疾病、气胸、血胸4 .此外，浆细胞环路细胞球可见于环路性浆膜炎中的含有铁元素血的黄素细胞球可见于陈旧性出血的积液。 渗漏液：白细胞修订数100106/l以淋巴细胞和间皮细胞球为主。 在以中性白血球为主的情况下，应该考虑其他的诊断。15、血红细胞淡红色： 5109/l，(结核或肿瘤)肉眼血性： 100109/l，(创伤、肺栓塞、肿瘤)脱落细胞球检查：癌细胞寄生虫检查：微丝虫，寻找阿米巴营养体渗出液多为阳性。 蛋白定量试验： -含量：渗漏液3

5、0g/l； 胸液/血清比渗漏液0.5，17，葡萄糖：渗漏液中的葡萄糖含量与血糖类似。渗出液中的葡萄糖多因细菌和细胞球酶催化剂的分解而减少。 化脓性胸(腹)膜炎、化脓性心包炎、积液中葡萄糖含量明显减少，无糖。 30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性液体储存中的葡萄糖减少。 类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量为3.33mmo/l，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。 低糖：胸腔积液葡萄糖60mg/dl或胸腔积液/血清比0.5胸腔积液葡萄糖=0:仅可见脓胸和类风湿，18，乳酸：乳酸含量10mmol/l以上时，细菌感染，特别是抗生素治疗后的胸腔积液高度提示，19，脂乳糜胸在胸导管破裂胸水呈乳状含甘油三酸

6、酯量1.24mmg/l。 胆固醇不高。 假性乳糜胸与陈旧性胸水胆固醇积累有关。 载脂蛋白阳离子电泳显示乳糜微粒。 胸水呈淡黄或暗褐色。 含甘油三酸酯量正常。 含有胆固醇结晶，胆固醇含量为5.18mmd/l。 20、酶催化剂、ldh :显着升高见于化脓性胸膜炎，达正常血清的30倍，中度升高见于癌性，结核性略高。 淀粉酶：淀粉酶升高见于急性胰腺炎、罹患癌症。 淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，例如唾液型淀粉酶若不是食道破裂而是上升了罹患癌症的可能性极高。 ada :主要结核、淋巴癌、类风湿病和脓胸ada不高，对结核有高阴性预测价值，21，免疫学检查，结核性胸水： t淋巴细胞增高，以cd4为主，r干

7、扰素200pg/ml。 恶性胸水： t淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水： c3，c4组分降低，免疫复合物含量升高，抗体滴度可达1:160以上。 类风湿关节炎胸水： c3、c4成分降低，免疫复合体含量增高。22、肿瘤标志物、癌胚抗原(cea ) :可早期提高恶性胸水，明显高于血清。 胸水cea20ug/l或胸水/血清cea1常被认为是恶性胸水，其易感性为40%，专一性为70%。 端粒酶：诊断恶性胸水的易感性和专一性均超过90%。 近年来，神经元特异性烯醇化酶(nse )、cyfra21-1等多种肿瘤标志物检测也开展起来，可供鉴别诊断参考。 通过联合检查多种肿瘤标志物，可以提高阳性检出率。 23、免

8、疫学、结核性胸水： t淋巴细胞球增高，以cd4为主，r干扰素200pg/ml。 恶性胸水： t淋巴细胞增高。 系统性斑狼胸水： c3，c4组分降低，免疫复合物含量升高，抗体滴度可达1:160以上。 类风湿关节炎胸水： c3、c4成分降低，免疫复合体含量增高。 24、病原体、胸水涂膜寻找细菌和培养，有助于病原诊断。 结核性胸膜炎胸水沉淀后进行结核菌培养，阳性率仅20%。 赭石色胸水要镜检阿米巴滋养体。 25、胸膜活检、经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核及其他胸膜病变，诊断结核病时，活检标本除病理检查外，还应进行结核分支杆菌培养。26、胸腔镜或开胸活检，不能上述检查确诊

9、者，可根据需要行胸腔镜或胸部直视下活检，27、诊断步骤、病史生命体征、胸部x线、医学超声、胸腔积液、胸腔穿刺术，渗漏液非炎症性心、肝4治疗、28、渗出性胸腔积液和渗漏性胸腔积液的鉴别诊断表、渗出性胸腔积液、 罹患癌症结缔组织病、过敏性疾病等)、非炎症性(胶体压低，毛细血管流体压高，淋巴管闭塞。低蛋白血症、营养不良、肾综合征、肝硬化充血性心力衰竭静脉阻塞丝虫病、肿瘤压迫)，病例多为单侧，外观、颜色深、混浊，浆液池里肌肉色、脓性、血性、乳糜性、草绿色或绿色、透明或微混合、浆液状、无色或鹅黄色、29，总蛋白量30g/l 25g/l，胸腔积液总蛋白/血总蛋白0.5 12g/l，白细胞订正数0.5 10

10、9/l 0.1 109/l，细胞球分类为胸腔积液(ldh) 0.6 0.6，/血清(ldh )，葡萄糖明显低于血糖3.34mmol/l，胸腔积液血清葡萄糖、溶血工作团队200g/l 200g/l、细菌或结核菌、或胸腔积液ldh与血清ldh之比0.6； 胸腔积液ldh2/3血清ldh实验室正常值上限。 胸腔积液只要满足上述1条或1条以上就可以诊断为渗出液。 31、寻找胸腔积液病因，感染性胸腔积液1 .结核性胸膜炎2 .结核性脓胸3 .肺炎旁胸腔积液及脓胸4 .胸膜放线菌病5 .胸膜念珠菌病6 .胸膜阿米巴病7 .并殖吸虫性胸膜炎8 .恙虫病性胸膜炎恶性胸腔积液1 .肺癌合并胸膜转移2 .乳腺癌合

11、并胸膜转移3 .淋巴癌4 .恶性胸膜间皮瘤结缔组织病及过敏性疾病1 .风湿性胸膜炎2 .结缔组织病合并胸膜炎3 .嗜酸性细胞增加性胸膜炎等原因的胸腔积液1 .胆固醇性胸膜炎2 .乳糜性胸腔积液3漏出性胸积水1 .充血性胸积水2 .肝硬化3 .低蛋白血症4 .肾病综合征5 .粘液性水，33， 一些常见病因导致的胸腔积液特点、结核性胸膜炎，一、概念是指机体感染结核菌后出现在胸膜上的充血、渗出、坏死、增殖，二、发病机制： 1、机体对结核菌及其代谢产物的迟发性高抗变态反应：过去数十年一直被认为是结核性胸膜炎发病的原因其主要依据为： (1)胸液中结核菌素检查总是阴性；(2)结核菌素刺激所产生的t细胞球能

12、在胸腔积液中发现；(3)ppd试验总是阳性；(4)抗结核治疗有效，(2)结核菌直接感染胸膜：结核菌侵入胸膜的途径肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜(2)肺部病变直接扩散至胸膜(3)血液循环在胸膜上形成粟粒性病灶(4)胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜被破坏。 三、主要病变为早期胸膜充血，表面有胞状里肌肉渗出，然后浆液渗出形成胸腔积液，多数胸膜有结核结节和肉芽肿形成，有胸膜干酪样坏死变化和胸膜广泛的粟粒样结节状病灶。 胸膜间粘连。 结核性胸膜炎、结核性胸膜炎在青壮年多见，伴结核中毒症状，ppd皮试强阳性胸膜易粘连、胸水易包裹的倾向胸水检查：以渗出液、淋巴细胞为主，ada45u/l，胸水培养率低的

13、胸膜活检阳性率： 95%以上的抗结核治疗有效，癌性胸水肺癌乳腺癌淋巴瘤胸水多为血性、量多，生长迅速。 cea和ldh明显升高，在胸水脱落细胞学检查中，多见罹患癌症细胞球。 抗炎和抗结核治疗无效。 胸部影像、支气管镜、胸腔镜有助于进一步诊断。42、结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎恶性胸腔积液年龄蓝，少年多见中，老年多见病例多为单侧tb-igra阳性阴性胸腔积液量中，少量多为大量，年轻胸腔积液颜色草黄色多为血性(90% ) 胸腔积液中细胞球型淋巴c为主期间，大量间皮细胞球皮细胞球的5%脱落细胞球检查阴性有可能发现肿瘤细胞球，43结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的鉴别(2)结核性胸膜炎恶

14、性胸腔积液胸腔积液乳酸黄素脱氢酶ldh 4，5升高ldh2升高(ldh同工酶)胸腔积液利索工作团队活力65g/ml 1 lim45u/l 1 ada20g/l胸腔积液cea/血清胸腔积液cea/血清cea1 cea1胸膜活检结核肉芽肿瘤组织ct(1)肿瘤的特点，44，结核性胸膜炎的治疗原则，结核菌及其代谢产物进入高易感性状态的胸腔引起的胸膜炎症反应。 干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸3个阶段。 治疗原则：积极抗结核，尽快提取，必要时给予荷尔蒙激素和胸腔内注射药，避免胸膜增厚粘连，保护肺功能。 45、结核性胸膜炎的治疗方法1、常规治疗2、抗结核：早期、联合、规则、适量、全程。 强化期为23月

15、(45药)，持续期为910个月(23药)。 2 .胸衣：可减少结核菌及其代谢产物、炎症渗出物、纤维蛋白原、热源。 防止血纤蛋白沉着，减轻中毒症状，退热，改善呼吸。 (据报道，1月份77.8%的提取液没有胸膜肥厚，2月份以上基本发生胸膜肥厚)、46、胸穿刺提取液治疗、胸穿刺适应证：减轻诊断性穿刺压迫症状的胸腔内注射方法及普兰的术前宣教、麻药皮试验、术前医学超声或胸片的定位。 座位或半卧位置定位点或叩诊同期声最显着的地方为肩胛骨线7-9、腋后线7-8、腋中线6-7这样的下一肋骨的上缘。 消毒、局部麻醉、穿刺提取液(初次700ml以下，以后每次1000ml以下)、纱布填塞、固定。 47、胸有禁忌症，出血疾病或抗凝血，血小板6万心肺功能严重衰竭不宜操作，48、胸穿注意事项，精神紧张者术前30分钟可给予苯巴比妥0.03，咳嗽过快，过多，并非首次心脏、大血管局限性积液49、胸腔置管引流，减少了多次穿刺胸膜