肾衰的补液原则及用药指导.ppt

1、王磊提出的肾衰补液及用药指导原则，是指各种慢性肾脏疾病发展到晚期，导致肾功能部分或全部丧失的病理状态。总之，肾衰竭可分为急性和慢性。急性肾功能衰竭进展迅速，通常是由于肾脏供血不足(如外伤或烧伤)、某些因素引起的肾功能损害或毒物损害所致。慢性肾衰竭的主要原因是长期肾病。随着时间和疾病的进展，肾功能逐渐下降，导致肾功能衰竭的发生。主要原因有：1 .肾中毒是指对肾脏有毒性的药物，如磺胺类、四氯化碳、汞、铋和二氯磺胺类；抗生素中的多粘菌素、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、头孢菌素、头孢菌素、新霉素、两性霉素B、碘造影剂、甲氧氟醚麻醉剂等；生物毒素，如蛇毒、蜂毒、鱼蕈和斑蝥素，在某些情况下会导致急性肾小管

2、坏死。二.肾缺血严重的肾缺血，如严重创伤、大面积烧伤、大手术、大量失血、产科出血、严重感染、败血症、脱水和电解质失衡，尤其是那些并发休克的患者，很容易导致急性肾小管坏死。在初始阶段，患者经常遭受一些已知的ATN原因，例如低血压、局部缺血、败血症和肾毒性。然而，没有发生明显的肾实质损伤。急性肾衰竭在这个阶段是可以预防的。然而，随着肾小管上皮细胞的明显损伤，肾小球滤过率突然下降，急性肾功能衰竭综合征的临床表现变得明显，进入维持期。维持期也称为少尿期。通常为7-14天，但也可能短至几天，长至4-6周。肾小球率仍然很低。许多患者可能有少尿(40Oml/d)。但是，有些患者没有少尿，尿量在400ml/d

3、以上，这种情况称为非少尿性急性肾功能衰竭。他们大多病情温和，预后良好。然而，无论尿量减少与否，随着肾功能的下降，临床上会出现一系列的尿毒症。感染是急性肾衰竭的另一个常见且严重的并发症。急性肾功能衰竭可同时或在疾病发展过程中伴有多器官衰竭，患者死亡率可高达70%。恢复期肾小管细胞再生修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。少尿患者开始利尿，并可能出现多尿，每日尿量为3000-5000毫升或更多。通常持续1-3周，然后恢复正常。与肾小球滤过率相比，肾小球上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，通常需要几个月才能恢复。少数患者最终可能会留下不同程度的肾脏结构和功能缺陷

4、，实验室检查，尿常规比重下降或固定，尿蛋白呈阳性，并有不同程度的血尿和肾小管类型。血常规血红蛋白和红细胞计数下降，红细胞压积和网织红细胞计数下降，部分患者血三级细胞减少，疾病期、少尿期：最关键阶段，内部环境严重紊乱。患者可能出现少尿(400毫升/天)或无尿(100毫升/天)、低比重尿(1.0101.020)、高尿钠、血尿、蛋白尿、管状尿等。严重的患者可能会出现水中毒、高钾血症(通常是这一时期的死亡原因)、代谢性酸中毒(可促进高钾血症的发生)和氮质血症(可因病情逐渐加重而导致尿毒症)，从而危及患者的生命。这一阶段持续几天到几周，持续时间越长，预后越差。多尿期：少尿期后尿量逐渐增加，当日尿量超过5

5、00毫升时，将进入多尿期。从那以后，尿量一天比一天多，最高的尿量是30006000毫升，甚至超过10000毫升。多尿开始时，虽然尿量增加，但肾清除率仍然很低，体内代谢物的积累仍然存在。约45天后，随着尿量的增加，血清尿素氮和肌酐逐渐下降，尿毒症症状也有所改善恢复期：312个月内尿量逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复。大多数患者的肾功能可以恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭饮食。首先，慢性肾衰竭患者应该吃软食物，避免硬食物和油炸食物。胃肠粘膜常因体内毒素滞留和血液微循环障碍而充血糜烂，如吃硬食物和油炸食物如芝麻饼和油炸面窝，常导致食物切断胃中的血管。由于慢性肾衰竭和尿毒症患者的凝血功能受损

6、，出血难以停止，从而导致死亡。第二，饮食应清淡，避免辛辣和刺激性食物。慢性肾衰竭和尿毒症患者的胃肠粘膜经常充血和糜烂。例如，吃辛辣的食物，如胡椒和白葡萄酒，往往会加剧胃肠粘膜的侵蚀，并导致内胃血管出血。3.食用肉类产品，如狗、羊和牛应该小心。中医认为狗肉、羊肉和牛肉是毛发制品，容易导致疾病复发或加重。临床上，系统性红斑狼疮或慢性肾炎引起的肾功能衰竭患者食用牛羊肉后病情加重甚至死亡是事实。这是否是巧合还有待进一步观察，但慢性肾功能衰竭患者不应食用此类肉制品。少尿期急性肾功能衰竭的临床表现如下：(1)少尿或排尿困难，24小时尿量小于400毫升或小于17毫升/小时。24小时尿量小于100毫升或12小

7、时无尿。急性肾功能衰竭伴少尿或尿潴留是其突出的临床表现。(2)水中毒：表现为大量积水、组织水肿、高血容量、急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿等。(3)电解质紊乱：高钾血症是急性肾功能衰竭最严重的并发症，也是死亡的主要原因之一，表现为心动过缓、心律失常、传导阻滞甚至心室颤动或心脏骤停。此外，低钠血症、低钙血症和高镁血症也很常见。(4)代谢性酸中毒：临床表现为乏力、嗜睡、昏迷、呼吸急促。(5)高zotemia和尿毒症：血尿素氮和肌酐增加，由于胍、酚和其他物质在体内积累，可导致尿毒症。症状有恶心、呕吐、腹胀、意识障碍、抽搐、昏迷等。在急性肾功能衰竭领域少尿期间补液的原则是，“量入为出，而不是量入为出”。具

8、体来水量可根据以下公式计算：日来水量=优势水量损失，非优势水量损失-内源水量损失。进水量也可以根据前24小时的出水量加上400500毫升给出。当室温高于30时，每增加1，非优势失水增加13%。当体温比正常高1度时，每小时每公斤体重的失水增加0.1毫升，应予以充分补充。每日体重记录是衡量液体摄入和排出平衡的重要指标。如果体重每天减少0.30.5公斤，这意味着补液是合适的。血钠迅速下降表明补液过量，否则表明有脱水倾向。如果有明显的积水，应立即进行透析。用药指导，(1)原发性肾病不同病因的治疗，残余肾功能下降程度和进展速度不同。糖尿病肾病肾功能恶化最快，但早期强化胰岛素治疗也能减缓残余肾功能的下降。

9、狼疮性肾炎虽然达到尿毒症阶段，但不应轻易放弃原发病的治疗。大量临床病例证明，即使狼疮性肾炎发展到晚期，经激素休克治疗或血浆置换后，肾功能仍可恢复，甚至有长期透析停药的报道。多囊肾病、慢性肾盂肾炎和肾动脉硬化引起的终末期肾病可长期保持尿量，应在多方面加以保护，包括积极预防和控制感染、合理使用抗生素和避免肾毒性药物。(2)控制高血压高血压是促进高血压进展的因素在透析中，脱水的速度不应太快，应尽可能防止低血压，因为有效血容量不足会使肾脏进一步缺血，加重肾脏损害。有些血液透析患者既有尿量又有轻度的水潴留，但不能耐受超滤。他们可以口服利尿剂，这不仅可以增加水和溶质的清除，还可以防止透析过程中的低血压。(4)采用聚砜膜、聚丙烯腈膜等生物相容性透析膜可降低透析过程中补体的活性及炎症介质和细胞因子的产生，有利于保护残余肾功能，减少透析并发症。此外，使用无热透析水和碳酸氢盐透析液来增加透析液的钠浓度可以减少细胞因子的产生，并防止透析过程中渗透压突然变化引起的肾脏损害。(5)选择合适的透析方案血液透析患者最好每周进行两次透析，以减小内部容积和渗透压的变化范围，有利于保护残余肾功能。研