老年医疗保健和健康管理的重点与服务模式

1、老年医疗保健和健康管理的重点与服务模式,卫生部北京老年医学研究所 黎 健 2009.12.4.,老年健康管理,服务对象 健康老人(为健康的人管理健康)； 亚健康老人(疾病预警)； 高危老人(降低风险)； 已患病老人(提供专业服务)。 基本步骤 建立健康档案:个人、家庭、社区； 进行健康评估:包括健康状况评估与健康风险评估(健康状况、功能状况、健康危险因素、老年综合征和老年问题、老年专病)； 制定健康管理计划:饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适、慢病防治、康复护理、长期照料； 健康管理效果评价。,老年健康管理的范畴,健康 风险 疾病 残障,健康管理,初级预防 (健康促进和防护),二

2、级预防 (疾病预防和早期治疗),三级预防 (功能康复和避免残疾),健康 疾病,老年健康管理面临的挑战,老年人口数量迅速增加 老年患病人数不断上升 老年慢性病的患病率高达80%,其中单病者约为30%,多病共存者为50%; 老年高血压患者已超过8000万; 老年抑郁患者超过2400万; 老年糖尿病患者超过2000万; 老年痴呆症患者超过600万; 每年新发脑卒中患者120万-150万人; 每年死于脑卒中的达80万-100万。 老年人医疗费用逐年增长 卫生部2007年公布数字，医院门诊和住院病人医疗费用每年增长幅度基本在7%-9%左右; 60岁以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍; 老年

3、人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。,老年健康管理面临的挑战,老年人的医疗服务模式不健全 医疗保健服务缺乏连续性:有比较完善的急性期医疗服务,但缺乏疾病前期的积极预防;缺乏急性后期的康复、护理;缺乏长期照料、临终关怀。 老年人在医疗保健方面不受重视 有妇幼保健体系，而无老年人保健体系； 儿科和妇科均是临床医学下的二级学科，而老年病科至今的身份还不太明朗； 国家和政府有妇幼司和妇幼处，无相应的老年管理机构； 妇女、儿童有病必治，甚至过度医疗，而老年人有病不知和有病不治的现象非常普遍。 老年人医疗保障制度不健全 保疾病不保健康; 保大病而不保小病; 保急性期诊治不保急性后期康复护

4、理、长期照料; 保医院高额诊治不保家庭廉价照护; 商业保险中存在老年歧视; 社会医疗保险不能提供100%的医疗保障。,老年健康管理面临的挑战,老年病的卫生保健人员和医护人员严重缺乏。即使是按每千名老年人设置一名老年病医师来计算，我国至少缺乏老年病医生16万。 老年健康管理市场亟待规范。很多企业打着健康管理的旗号实际上是变相查体、推销药物和保健品等。 老年医疗卫生数据资源不能共享。,老年健康管理的运行机制,老年健康管理计划,老年健康评估数据库,健康档案与动态管理,老年健康管理的基本流程,健康状态 个人健康管理: 个人积极老龄化；社区卫生服务站、老年保健院等。 亚健康状态 家庭健康管理,疾病风险预

5、测；社区卫生服务站、老年保健院等。 慢病管理 社区健康管理,社区健康评估,慢病防控； 社区卫生服务中心、社区卫生服务站、老年保健院等。 急诊住院 疾病管理: 住内科普通病房； 个案管理: 多学科模式,住老年病科或医院。 急性后期、亚急性、慢性疾病治疗和康复； 老年病医院、康复医院、老年精神病院。 长期照料 社区服务、家庭病房、 护理院、老年公寓、 专科诊所、日照料医院。 舒缓治疗 护理院、临终关怀院。,老年健康管理的具体目标,老而少病 健康促进 、预防保健； 个人、家庭、社区、老年保健院。 病而不残 早期诊断、早期治疗、早期康复； 社区、综合医院老年病科、老年医院。 残而不废 慢病防控、康复护

6、理； 社区、老年医院、老年康复院。 老有所料 长期照料； 家庭、社区、老年医院、老年护理院。 老有所终 临终关怀，舒缓治疗； 家庭、社区、老年医院、临终关怀院。 老有所归 死亡照料； 临终关怀院、殡仪馆。,老年健康档案,健康管理综合服务平台,个人注册,个人信息问卷,个人数据录入,数据的储存及使用 （时间序列数据跟踪）,个人健康信息清单 A一般信息 B目前健康状况及家族史 C膳食 D 生活方式 E 体格检查 F实验室检查,A一般信息 B目前健康状况及家族史 C膳食 D 生活方式 E体格检查 F实验室检查,老年健康信息的管理,老年健康动态管理,疾病 控制率,病危通知,各种危象,健康教育,定期体检,

7、健康服务,高血压,糖尿病,脑血管病,心血管病,骨性关节病,慢阻肺,其他,脑卒中,死亡率,慢病 知晓率,患病率,冠心病,其他,肿瘤术后,其他,肾衰,肺心病,肿瘤,健 康 咨 询,绿 色 食 品,旅 游 计 划,动 态 管 理 系 统,慢病老人 管理,急危重病老人 管理,报表系统 管理,健康老人 管理,意识障碍,休克,骨质疏松,健康评估 分层管理,管理的疾病,与疾病相关的危险因素,糖尿病,高血脂 血糖控制无效 体力活动少 超重 高血压 腰围 饮食因素 年龄 性别 家族史,冠心病,高血脂 高血压 低运动水平 吸烟 糖尿病 体质指数/腰围 饮食因素 紧张的生活方式 年龄 性别 家族史,高血压,中风,高

8、血脂 体质指数高 低运动水平 紧张的生活方式 高血压 过度饮酒 吸烟 年龄 心脏病史 性别,危险因素与中风相同， 加上不合理饮食方式,肥胖和超重,不合理饮食方式 低运动水平 过度饮酒,个人疾病危险性评价 糖尿病 冠心病 中风,老年健康与疾病风险性评估,老年健康干预：行为矫正与危险因素控制,个人健康管理处方,找出可控制的危险因素 体力活动水平 脂肪摄入量 肉类摄入量 粮谷类摄入量 饮酒 食盐摄入量 食糖摄入量 水果和蔬菜的摄入量 精神紧张 吸烟 营养知识,确立 目标,建立行为改善的计划 A提高体力活动水平 B减少脂肪摄入量 C控制肉类摄入量 D增加谷物消费量 E控制饮酒 F减少食盐摄入 G减少食

9、糖摄入 H增加水果和蔬菜的 摄入 I增加饮水量 J减少精神压力 K戒烟 L遵从临床医生医嘱 M坚持记健康日记,采取行动控制健康,随访 低度危险：1年1次 中度危险：6个月1次 高度危险：3个月1次,双向转诊 合理分流,预防保健 家庭照料,慢病防治 康复护理,危急重症 救治,急性后期康复 长期照护 临终关怀,家庭与卫生 保健服务机构: 老年保健院 老年家庭 其他机构,基层医疗卫生 服务机构: 干休所 社区卫生中心 (卫生院) 社区卫生站 (村医卫生室),区域医疗中心 急救网络: 三级综合医院 三级专科医院,区域性老年医疗 保健服务机构: 老年医院 康复院 护理院 临终关怀院 日间医院,养老服务机

10、构,区域协同 无缝衔接,“十二五”我国老年医学的发展重点,卫生部北京老年医学研究所 黎 健,中国至2050年人口健康科技发展总体路线图,中国至2050年人口健康科技发展总体路线图 慢性病防治与健康管理领域科技发展路线图,专题研究组 公共政策研究组：首席专家韩启德副委员长 药物政策研究组：首席专家桑国卫副委员长 公共卫生研究组：首席专家王陇德会长、巴德年院士 科技支撑和领域前沿研究组：首席专家刘德培院士 基础医学 临床医学 药械 中医,健康中国2020战略规划,健康中国2020,重大疾病防治研究 心脑血管病综合防治研究； 恶性肿瘤早期诊断与癌前病变干预研究； 老年健康评估和健康保障研究； 精神和

11、神经疾病防治研究； 感染与变态免疫反应性疾病防治研究。 老年公共卫生行动计划和重大专项 老年健康促进行动； 老年人卫生状态监测报告系统建设； 社区老年卫生服务流动保障支持； 老年人跌倒损伤系统防治； 社区医生老年保健专项技能培训； 多种养老方式中卫生服务示范工程建设。,健康中国2020,心脑血管病综合防治研究 支持人群心脑血管病综合防治研究，选择已有一定社区医疗卫生工作基础和信息化条件的市/县，建立人群流行病学研究基地； 重点开展高血压、糖尿病控制和心脑血管病的一级预防； 目的是提高高血压、糖尿病知晓率和控制率，降低心脑卒中的发生率、致残率和死亡率； 首先遏制心脑血管病发病的上升趋势，争取到2

12、020年达到发达国家现在的水平。,2008年中国医师协会心血管分会将心脑血管病危险因素控制目标简化为一组健康号码： - 140 (收缩压)； - 6 (空腹血糖)； - 543 (胆固醇低、高、极高危)； - 0 (吸烟)； - 2527 (女、男腰围的市寸)。,健康中国2020,恶性肿瘤早期诊断与癌前病变干预研究 利用肿瘤早期诊断适宜技术，在肿瘤高发人群中筛选肿瘤危险个体； 进行具有针对性必要的检查，发现肿瘤癌前病变和早期肿瘤患者； 及时干预和治疗，从而提高肿瘤的早期诊断率和治愈率，减低肿瘤复发率和死亡率； 通过研究探索出符合中国国情 且行之有效的肿瘤防治各种恶 性肿瘤的新模式。,健康中国2

13、020,老年健康评估和健康保障研究 建立老年健康评估技术体系，开展老年健康评估和健康保障示范区； 通过建立老年健康档案、掌握老年人群的疾病谱和每个老年人的健康危险因素； 开展个性化老年健康管理，针对危险因素进行干预，降低老年摔倒、猝死、心肌梗死和脑卒中的发生率。通过老年心理评估，开展老年心理干预，提高老年心理健康水平； 根据老年特点，完善老年病诊疗规范，避免过度治疗和药物副作用引发的老年健康问题； 探索具有中国特色老年健康评估和健康管理模式。 老年健康促进行动 目标：动员全社会力量，创建促进老年健康的环境；提升老年人自我保健意识与技能，建立预防为主、防治结合的老年健康服务系统； 行动描述：老年

14、人健康促进旨在增强老年人个人和社区控制影响健康的危险因素的控制能力，从而改善个人和社区老年人群健康的过程。老年人健康促进主要包括五大行动领域：(1) 制定促进老年人健康的公共政策；(2) 创造支持性环境；(3) 强化社区行动（健康教育）；(4) 发展老年人个人技能；(5) 调整老年人卫生服务方向。,健康中国2020,精神和神经疾病防治研究 针对影响国民健康最为严重的精神分裂症、抑郁症、神经症和儿童精神疾病等，开展早期预警、早期诊断，规范化、个性化和综合性治疗，加强精神患者功能康复，降低致残率； 建立适用于基层医疗机构和社区的重点精神疾病综合性预防和干预模式；开展重点精神疾病功能康复和预防残疾的

15、研究； 到2020年，争取重大精神疾病诊断和规范化干预的有效性达到60%以上；重大精神疾病患病率下降10%以上。在遏制重大精神疾病发展以及降低疾病负担方面发挥重要作用； 加强神经系统疾病慢性病防治和管理，将癫痫、痴呆、多发性硬化、巴金森病和脑血管病列入慢性病管理和基本医疗服务范围； 通过社区医疗服务系统和农村三级医疗卫生服务网进行管理，建立专病管理档案； 采用适宜技术和基本用药，长期随诊，规范化治疗。提高神经系统疾病的知晓率，控制率，减少复发率和致残率。,健康中国2020,感染与变态免疫反应性疾病防治研究 针对我国医院和社区感染高发、滥用药物和耐药菌产生的问题，根据临床迫切需求，开展医院和社区

16、感染系列研究： 掌握医院和社区感染疾病谱、病原菌变化规律、抗菌素敏感程度和耐药菌产生情况； 制定医院和社区感染防控策略、治疗方案和监控措施； 目的是降低社区和医院感染发病率、提高治于愈率、减少感染死亡率。 免疫相关性疾病包括多种类型的变态反应性疾病和自身免疫性疾病。在这些免疫相关性疾病中，选择3-5种具有代表性的疾病模型： 开展我国人群的流行病学调查； 筛选具有较高灵敏性和特异性的诊断指标； 开展大样本的随机对照研究，检测某些免疫制剂或中药制剂的治疗作用； 利用免疫学原理，开发免疫诊治产品。预计将会获得一系列具有自主产权的成果，并带动其它免疫变态反应性疾病的研究进展。,发展老年福祉科技战略研究

17、报告,根据科技部“十二五”战略研究工作安排，由民政部、卫生部、人口计生委、中医药管理局共同负责科技应对人口老龄化“十二五”规划战略专题研究。 战略重点 信息技术在老年福祉科技领域的应用 ； 老年养护技术研究 ； 老年医学、生命科学与生物技术研究； 中医老年医学研究 ； 老年人康复辅具研究 。 优先主题 全国老龄信息数据库及决策信息系统的研发 ； 老年人长期照料护理体系的信息化支撑与示范研究 ； 老年人健康监测管理系统 ； 老龄社会无障碍化的研究； 老年人健康教育系统的研究 ； 干预管理老年人常见疾病与损伤的研究； 老年生殖健康的研究； 中医药医疗保健技术创新与应用 ； 老年人康复辅具研发与应用

18、 。,发展老年福祉科技战略研究报告,老年医学、生命科学与生物技术研究 充分利用现代科学技术，揭示人类寿命和衰老的原因、规律和特征，加强延缓衰老的生物技术研究； 建立影响老年人群重大疾病基础数据库，防治老年疾病，探索老年人健康长寿的途径； 针对严重影响老年人健康与生命生活质量的生殖系统疾病和计划生育技术方法后遗症及并发症，开展系统的流行病学调查和专题防治研究； 首先遏制心脑血管病发病的上升趋势， 提出适合国情的严重影响老年人口生殖 健康的因子和主要相关疾病的防范与预 警机制，使老年人过上有尊严和有保障 的晚年生活。,发展老年福祉科技战略研究报告,干预管理老年人常见疾病与损伤的研究 建立相关疾病的

19、人群数据库，动态观察相关指标的变化； 利用信息、生物、医学和社会科学等现代技术对危险因素进行干预，建立和推广成功干预的社区模式； 开展以高血压病、糖尿病、老年跌倒损伤为代表的高危风险判定登记与干预管理，通过生活方式干预控制，延缓高血压病、 糖尿病疾病和损伤的发生发展，为减缓心 脑血管病发生打下基础； 建立完整系统的干预控制技术 标准和规范措施，总结积累推 广经验。,65岁及以上老年居民服务流程,65岁 及以上 老年 居民,1.体格检查 症状 身高 体重 血压 胸腹部体检 听力视力活动能力 2.随机血糖检测 3.健康风险 吸烟 饮酒 饮食运动 4.既往史 疾病治疗用药,评估与 分层处理,疾病状态

20、,风险状态,健康状态,纳入慢病 管理 转诊,指导 干预 随访,告知 健康教育与指导 下次体检预告,国家基本老年公共卫生服务,目的： 规范指导社区医疗机构及相关人员按国家基本公共卫生服务项目内容的要求为老年人提供基本公共卫生服务； 建立全国老年人健康状态相关信息采集和服务绩效考核的指标体系。 服务对象：全国城乡居民中 65岁以上老年人（含65岁）。 服务内容：每年进行一次 体格检查并进行相应的 保健指导。,国家基本老年公共卫生服务,技术规范 服务频度：自开始实施起每年1次； 服务具体要求： 健康服务表填写； 血压测定并在健康服务表中记录； 空腹末梢血血糖测定并在健康服务表中记录； 进行体检后建议

21、并在健康服务表中记录； 进行相应的保健指导并在健康服务表中记录。,国家基本老年公共卫生服务,工作流程： 1、确定管理辖区服务对象与人数； 2、制定具体工作实施方案（开始时间、工作进度与完成日期）； 3、根据服务指南培训参加人员和进行所需设备的准备工作； 4、实施：具体实施分为四个步骤： 体格检查：身高、体重、腹围、血压测定并记录； 末梢血糖测定并记录； 完整填写服务表； 体检后分类建议。 5、体检后工作： （1）服务表管理并根据及时上报信息； （2）适时总结改进完善服务工作； （3）以上工作流程每年实施一次。,国家基本老年公共卫生服务,管理要求 各级设立专人负责老年公共卫生服务和信息保管，明确职责； 建立管辖区域内应该服务对象的名单并逐年更新； 建立老年公共卫生服务登记制度，各地根据具体情况建立记录 保管方法； 考核指标： （1）老年人基本卫生服务的覆盖率； 要求：各地服务机构根据具体情况逐年提高老年人卫生服务的覆 盖率。 （2）按照技术规范，完整完成服务的比例； 要求：各地服务机构根据具体情况逐年提高。 （3）进行保健与健康教育的覆盖率； 要求：