消化内镜麻醉

1、消化内镜检查的麻醉,.,1,无痛 从地狱到天堂,.,2,.,3,病人的健康状况就像黑匣子,.,4,病例 -1,患者，男，65y，中等身材，高血压、胃肠炎病史，余未诉不适，当日下午行无痛肠镜检查 术前BP、SPO2波形均无特殊 予舒芬太尼5ug+阿托品0.5mg，丙泊酚150mg诱导,.,5,肠镜进镜不顺利，历时30多分钟才进到回盲部，此时丙泊酚总量已达350mg 正准备退镜， SPO2波形出现异常,.,6,给予阿托品0.5mg iv.，3min内退镜 继续观察患者，5min后苏醒，无诉胸闷不适,.,7,心电图诊断,1、窦性心律 2、一过性心房扑动反复发作伴不等比房室传导 3、I度房室传导阻滞

2、4、不完全性右束支传导阻滞,.,8,麻醉会诊,麻醉门诊会诊 主麻医师再次确认,.,9,会诊内容,基础疾病 禁饮禁食时间 气道评估,窦缓，HR56bpm,冠心病，支架植入,打鼾、OSAS 请放置鼻咽通气道,.,10,.,11,消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证,1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者 2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者 3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术 4. 一般情况良好，ASA 级或级患者 5. 处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施,.,12,消化内镜诊疗镇静/麻醉的绝对禁忌症,1. 有常规内镜操作禁忌

3、证或拒绝镇静/麻醉的患者 2. ASA 级的患者 3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等 4. 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留 5. 无陪同或监护人者 6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,.,13,消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症,以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静： 1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。 2. 严重的神经系

4、统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等） 3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,.,14,我们的细则,麻醉相对禁忌症： （可改为镇静镇痛） 脑出血、脑梗塞1年以上 甲减 哮喘缓解期 胃食道手术史，胸腔胃 血钾3.0-3.5mmol/L 房颤心室率不快 左束支完全传导阻滞 感冒咳嗽 高龄（75y） 困难气道,麻醉绝对禁忌症： 无人陪同 脑出血、脑梗塞1年以内 肺栓塞 肝功能Child C级以上 心梗6个月内 下肢深静脉栓子形成 甲亢未控制 哮喘急性发作期,.,15,我们常常碰到的问题,.,16,病例 -2 肥胖,.,17,第一个问题 呼吸抑制,.,18,原因,气道狭窄 药

5、物副作用 胃镜占据了本来就狭窄的气道 胃镜进入时加重舌根后坠 胃镜占据了口腔，不易管理气道,.,19,处理,.,20,打开胸廓,.,21,麻醉机的设置,氧流量6L/min 潮气量500mL、呼吸频率15次 -便于单人机控面罩给氧 注意APL阀的设置,.,22,去氮给氧,用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min） 深呼吸4次或持续3-5分钟平静呼吸 将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气 使不通气安全时间由1-2分钟延长到3-5分钟（呼末氧浓度达到90%以上）,.,23,静脉麻醉药物选择,.,24,依托咪酯与丙泊酚混合液,比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml 体积比

6、：1:2 年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例 优点 注射痛少见 呼吸抑制减轻 血流动力学影响小,年龄大,年龄轻,.,25,什么样的麻醉深度最为适宜？,胃镜肠镜 胃镜恰到好处 太深呼吸抑制 太浅 呛咳 面罩掉落，手臂肌张力减弱 打个哈欠,.,26,鼻咽通气道,诱导后插入 注意：鼻出血,.,27,连接麻醉机手动通气,.,28,第二个问题 呛咳,.,29,原因,麻醉太浅 胃镜刺激声门 胃底液体反流,.,30,麻醉前准备,头高脚低位 适当的麻醉深度 进镜时帮忙托下颌，减少进入食道时的刺激,.,31,发生呛咳时的处理,麻醉前头高脚低位 先不观察食道，边吸引边进入胃吸干净胃底液体，减少充气 独立吸引器吸引口咽部液体 加深麻醉(不推荐),.,32,程序化管理,无痛胃镜,.,33,无痛肠镜,.,34,无痛胃肠镜,.,35,细节决定成败,.,36,我们坚持：一位患者一个注射器,.,37,注射痛,药物的PH值 脂肪乳的种类 注射部位,选取较粗的静脉注射 丙泊酚中加入利多卡因 依托咪酯和丙泊酚混合液,.,38,呃逆,呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(横膈)不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内，喉间频频作声，声音急而短促。,二氧化碳潴留,.,39,高血压,患者精神紧张，血压很高 禁饮禁食，没有吃降压药 平时就没有很好地控制血压,麻醉医生的水平不在于能不能