治疗充血性心力衰竭的药物

1、第20章抗充血性心力衰竭药物，要点1。了解心力衰竭的病理生理学。2.掌握强心作用、作用机制、临床适应症、主要不良反应和心脏毒性的防治。掌握ACEI和受体阻滞剂治疗心力衰竭的机制，以及其他血管扩张剂和利尿剂治疗心力衰竭的机制和应用。充血性心力衰竭(CHF) :是一种病理状态，其中心输出量在适当的静脉回流下降低，并且不能满足身体的需要。本质：超负荷心肌病，概述，慢性心力衰竭症状，肺充血，呼吸困难(劳累，坐着)，肝充血，上腹部胀满，黄疸，消化道充血，食欲，恶心，呕吐，肾充血，蛋白尿，肾功能不全，静脉系统充血，动脉系统供血不足：PO2耗竭，疲劳，CHF病理机制和药物作用，交感神经(N)，儿茶酚胺，外周

2、阻力，后负荷，局部缺血，充血症状，RAAs，AT，心血管重塑，心肌顺应性，醛固酮As，外周阻力，钠和水潴留，血容量，前负荷，后负荷，正性肌力药物。(1)20世纪50年代以前的“心脏模型”理论；(2)20世纪50年代的“心肾模型”理论；(3)20世纪70年代以后，“心脏循环模型”或“心脏血流动力学模型”的理论；(4)20世纪80年代后，心2。肾素血管紧张素抑制剂卡托普利、氯沙坦等。3.降低心脏负荷的药物(利尿剂、氢氯噻嗪和血管扩张剂)4。受体阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛等。充血性心力衰竭药物治疗的目的是改善血流动力学，尽快缓解症状。2防止心肌损伤和延缓自然病程。3.降低死亡率，延长存活时间。第一节

3、正性肌力药物1。强心苷具有强心作用。来源：1 .植物：洋地黄、洋地黄、因陀罗、夹竹桃、常青树、娇娇、铃兰、罗布麻等。2.动物：蟾酥、洋地黄、夹竹桃，体内过程中，洋地黄毒苷K极性极低，口服吸收率高(%) 90100 6085% 2 5%给药途径p.o. p.o. i.v血浆蛋白结合率(%)9097 25 2 5 t1/2(h) 140 36 19消除途径肝、少量肾、少量肝和肾肠肝循环(%)体内过程 1。洋地黄毒苷脂溶解度高，吸收好，T1/2达57天，为长效制剂。大部分经肝脏代谢后由肾脏排出，少数经肠肝循环排出。2.地高辛是一种中效制剂，其口服生物利用度因人而异，临床上应注意调整剂量。大部分剂量在

4、T1/23336小时内通过肾脏排出。3.短效制剂胡黄连苷K口服吸收少，需要静脉给药。药理作用(1)对心脏的作用1。正性肌力特征：收缩期舒张期相对于衰竭心脏的总耗氧量，收缩期缩短：心肌纤维的收缩速度加快，收缩性显著增强，收缩期缩短，然后舒张期相对延长。血容量增加，衰竭心脏的心输出量增加；相对延长舒张期的意义：有利于心肌供血；有利于静脉回流；有利于心脏的休息和各种能量的恢复。降低衰竭心脏的耗氧量：影响心肌耗氧量的因素有：心肌收缩力、心率和心室容积(壁张力)；对于因衰竭而扩张的心脏，由于心室容积的增加，心室壁肌肉张力显著增加，心率的代偿性加速导致心肌耗氧量增加。心力衰竭心脏中强心苷的总耗氧量减少心脏

5、排空，减少收缩末期的残余血液，减少心室容积，减慢心率，增加收缩力增加引起的耗氧量；心输出量增加心功能可用压力容积环来表示。横轴(X轴)是左心室容积，环在X轴上的位置表示心脏容积的大小；纵轴(y)表示左心室压力，面积表示每搏输出量(一氧化碳)。心力衰竭时，环变小(面积一氧化碳)，并向右移动(心脏容积)；使用强心苷后；环变大并向左下方移动；说明：使用强心苷后，舒张压和容积降低(X轴环的位置)，心输出量增加(面积)。摘要：由于强心苷具有上述特点，可以明显改善心功能；治疗后，患者的心率、心输出量和体重都是水肿消退的结果。2。减慢心率(负频率效应):机制：由于正性肌力作用，心输出量反射迷走神经氮兴奋，交

6、感神经氮抑制心率，3。负传导效应：由于正性肌力作用，心输出量反射迷走神经兴奋，交感神经抑制传导。对神经系统的作用兴奋迷走神经，抑制交感神经；毒性剂量下的兴奋性交感性心律失常。中毒剂量下兴奋中枢神经系统。抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)，降低肾素活性，降低血管紧张素和醛固酮含量。6.利尿作用、正性肌力作用、一氧化碳、肾血流量、利尿作用，抑制肾小管上皮细胞膜钠和钾三磷酸腺苷酶，抑制肾小管对钠的重吸收。心肌收缩力、心输出量、心脏排空、静脉充血、肺循环充血、咳嗽、咯血和呼吸困难、体循环充血、颈部静脉扩张、肝脾肿大、腹水、下肢水肿、胃肠充血、恶心、呕吐、厌食、腹泻、肾血流量、水和钠潴留、血容量等。地高

7、辛对心肌电生理的电生理特性窦房结和房室结浦肯野纤维自主传导的有效不应期，作用机制，治疗剂量：轻度抑制心肌细细胞内钠钾钠钾交换钠钙交换心肌收缩力，作用机制，细胞内钾损失的最大复极电位，自律性接近阈电位，去极化速度和0期振幅传导，毒性剂量：能明显抑制30%的钠钾三磷酸腺苷三磷酸腺苷酶心律失常，还有“钙释放钙”的机制充血性心力衰竭：心脏收缩功能障碍。充血性心力衰竭伴房颤是最好的。它是高血压、轻度心脏瓣膜病和轻度先天性心脏病患者的最佳适应症。甲状腺机能亢进和贫血是严重瓣膜性心脏病和心包纤维化的相对适应症和禁忌症。临床评价：地高辛0.25mg/d治疗7788例，疗程2858个月。随访3.5年。地高辛可改

8、善症状，降低再入院率，降低因充血性心力衰竭恶化引起的死亡率和住院率，但对总死亡率无影响。2。心房颤动(350，600分钟)，3。心房扑动(250，300分钟):通过抑制房室结传导来防止心房的过度冲动进入心室并防止心室颤动。通过缩短心房肌的有效不应期(ERP)，心房将会扑动和振动，然后通过抑制房室结传导，心房的过度冲动将被阻止进入心室，从而防止心室颤动。心电图图片说明：上图：心房率达到500次/分钟，过快的心房率往往会影响心脏功能；心电图：强心苷治疗后，心房率明显减慢。强心苷缩短心房不应期，使心房扑动转为心房颤动，从而抑制房室传导，减慢心室频率。心电图图片说明：上图：心房扑动下图：心房颤动，不良

9、反应及预防，安全范围小，个体差异大，治疗量已达到中毒量的60%。毒性反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、厌食。(应与心力衰竭相区别)、中枢症状和色觉障碍：黄色视觉、绿色视觉、复视和心电图；视觉，心脏反应：各种心律失常，浦肯野纤维自主性增强：偶发性室性心动过速，室颤，负频率：窦性心动过缓，心率60次/分钟，负传导：房室传导阻滞，苯妥英钠，阿托品，加强教育和自我监测，血药浓度可有条件测定，地高辛30ng/ml中毒。胃肠道反应加重色觉障碍，偶有60次/分钟的心室早期心率、低钾血症、高钙血症、低镁血症、心肌缺氧和肾功能不全。激素、氢氯噻嗪、胰岛素和葡萄糖低钾血症禁止与钙和肾上腺素混合使用。治疗方法：立即停止

10、服用钾(可阻断强心苷和酶的结合)，但严禁严重传导阻滞。抗心律失常药物：地高辛抗体Fab片段或依地酸钠1-2g 10%GS-250ml。低血钾：低血钾加重心肌细胞低钾，易引起过敏和中毒；低血糖Mg2: Mg2是细胞膜上钠钾三磷酸腺苷酶的辅酶，而低血糖Mg2具有活性钠钾三磷酸腺苷酶，相当于增强强心苷的作用，容易中毒。高血Ca2:高血Ca2+加重Ca2+流入，相当于增强强心苷的作用，易中毒；强心苷中毒的治疗措施1。停药。补充钾可用于轻度快速性心律失常。苯妥英钠可作为严重快速性心律失常的首选药物；4.阿托品可作为心动过缓患者的首选；5.建议静脉注射地高辛抗体Fab片段，以抢救危及生命的极重度中毒患者。

11、每80毫克可拮抗1毫克地高辛。给药方法，全效剂量：快速给药：适用于2周内未使用强心苷，24小时内达到全效剂量的重症患者。缓慢给药：适用于轻度至中度心力衰竭，3天见效。维持剂量：地高辛0.25-0.5毫克/天。1。传统给药方法，第一剂毒药K为0.25毫克，然后0.125-0.25毫克25%格士20毫升静脉注射，西地兰0.4-0.8毫克25%格士20毫升静脉注射，必要时地高辛0.25-0.5毫克2小时后。非糖苷类正性肌力药物：(1) 1R激动剂扎米特罗；(2)多巴胺激动剂多巴酚丁胺主要用于难治性心力衰竭的短期治疗；(3)磷酸二酯酶(PDE)抑制剂抑制PDE心肌细胞的环磷酸腺苷(cAMP)心肌收缩力

12、(正性肌力)，扩张动脉和静脉心脏负荷。代表性药物有：氨力农、米力农、维力农等。米力农1号。4.长期使用可以提高死亡率。维司力农不仅能抑制偏微分方程，还能激活钠通道，促进钠内流，抑制钾通道，延长动作电位持续时间；它还可以通过增加cAMP的量来促进Ca2的流入。增加心肌收缩成分对Ca2的敏感性。1.ACEI ACEI不仅能缓解心力衰竭症状，还能降低死亡率，改善充血性心力衰竭的预后，并能逆转左心室肥厚，防止心室重构。现在它是治疗充血性心力衰竭的主要药物。常用药物：卡托普利、依那普利等。作用和机制：1 .ACEI可降低血管紧张素转换酶含量，降低全身血管阻力，增加心输出量；降低左心室舒张末期压力和容积，

13、改善心脏舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。2.减轻或逆转由AT引起的心室重塑和血管重塑。临床评价：对8308例患者中的39项进行随机临床试验评价。ACEI使充血性心力衰竭的总死亡率降低了24%，显著改善了心肌梗死后充血性心力衰竭患者的预后，缓解了临床症状，提高了运动耐力，改善了生活质量，预防和逆转了心肌肥厚。ACEI可作为所有类型充血性心力衰竭的首选药物，通常与利尿剂和地高辛合用。2.AT1拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦等。1.选择性阻断AT与受体的结合。可降低全身血管阻力，增加心输出量；降低左心室舒张末期压力和容积，改善舒张功能。2.抗利尿激素的促生长作用受到抑制，因此可以减轻或逆转抗利尿激素

14、引起的心室重构和血管重构，降低死亡率和再入院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。第三节，降低心脏负荷的药物可以与氢氯噻嗪一起使用；对于重症病例，可使用速尿和氢氯噻嗪，其具有快速而强烈的效果，利尿、血容量V充血、消除和缓解水肿症状、血管扩张(小A)、心脏预负荷、心脏后负荷、抗心力衰竭(轻度至中度)、急性或重度心力衰竭(急性肺水肿)、速尿、利尿剂、松弛剂主要用于其他药物无效的难治性心力衰竭。它确实降低了死亡率。1.舒张压：酰肼和硝苯地平适用于高外周阻力和低心排血量的患者；2.舒张压：硝酸甘油适用于肺静脉高压和明显肺充血的患者；3.舒张动静脉：卡托普利、硝普钠和哌唑嗪适用于肺静脉高压、

15、外周阻力增加、心输出量减少的患者；2.血管扩张剂通常用于治疗。然而，长期单独应用难以持续发挥作用。硝普钠v，a，前后负荷均增加，常用于急性心肌梗死和高血压的充血性心力衰竭。哌唑嗪v，a，前后负荷均有所增加，但由于快速耐受现象，很难长期有效。常用的血管扩张药和特效药：作用部位，动脉和静脉硝酸盐，肼屈嗪-硝普钠，哌唑嗪、受体阻滞剂在第4节。过去，充血性心力衰竭因受体阻滞剂而被列为禁忌症之一。1975年，有人报道了受体阻滞剂对充血性心力衰竭和左心室功能障碍的治疗作用，并提出在心肌状况严重恶化前早期应用受体阻滞剂可以降低充血性心力衰竭患者的死亡率，提高其生活质量，并预测受体阻滞剂可能成为治疗充血性心力衰竭的一线药物。作用机制：1 .抗交感作用：儿茶酚胺对心肌的损伤；RAS抑制，心脏负荷；上调受体并恢复其信号转导能力。2.抗生长，抗氧自由基卡维地洛3。抗心律失常和抗心肌缺血。适应症：所有患者心功能稳定且分级，10000例患者心功能稳定且分级，长期使用阻滞剂，死亡率下降34%。用药注意事项：1 .抓住指示2。平均有效时间为3个月；3.从小剂量开始，逐渐增加到治疗剂量；4.ACEI和地高辛一起使用利尿剂。4.密切观察可能的不良反应：血液动力学恶化、心动过缓和低血压。5.禁忌症：支气管哮喘、心