肺动脉高压与右心导管检查

1、,肺动脉高压诊治进展,前言,肺高压（PH）特点 肺动脉进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。,相关血流动力学概念,Pulmonary hypertension（PH） 肺高血压 Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺动脉高压 Idiopathic PAH （IPAH） 特发性肺动脉高压 （取消过去PPH，原发性肺动脉高压）,定义,海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有25mmHg,肺高压的血流动力学定义,右心导管术是金标准，为确诊肺高压必须进行该项检查,Gali N et coll. Eur Heart J 200943:461-6,肺高压

2、的病程进展与关键指标,时间,PAP,PVR,CO,无症状期/ 代偿期,有症状期/ 失代偿期,恶化期/ 失代偿期,急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目 筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压患者 对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率,阳性标准,IPAH患者阳性率仅为10%左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。,持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性； 心功能稳定在-级； 血流动力学指标达到或接近正常；

3、只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益； 持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右。,阳性率,Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215. Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.,ACCF/AHA推荐常用药物,ESC推荐常用药物,中国专家共识推荐药物,肺动脉造影,1929年，Forssmann 第一例心导管术 1939年，Robb GP 第一例心脏造影术 1964年，Sasahara 第一例肺动脉造影术,1. Forssmann W. 1929; 8:

4、20857. 2. Robb GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117. 3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38092.,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞 疑诊肺血管炎 疑诊其他肺血管病变 肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估 明确肺动脉血流灌注情况,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女 造影剂过敏 凝血功能障碍 严重肾功能不全 严重心衰而无法平卧患者 心内膜炎,右心导管肺动脉造影设备,肺动脉造影导管,56F猪尾导管,手术过程,肺血流灌注,正常,肺动脉

5、高压,选择性肺动脉造影,肺动脉造影-肺栓塞,急性肺栓塞(PE),慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH),肺动脉造影-CTEPH,肺动脉造影-肺血管炎,焦利-肺动脉高压,急性肺血管反应实验前,急性肺血管反应实验后,50,右心导管的安全问题,早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。Mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发生率0.2%），死亡病例的右室舒张末压均超过20mmHg。 随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。UCSD的Nicod等早期报道了67例行CTEPH评估的

6、患者，PAP为4713mmHg,右室舒张末压为13 6mmHg，心指数为2.2 0.7L/ min，但没有患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。,51,右心导管的安全问题,充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。,Mills, et al . The incidence, etiologies, and avoidance of complications of pulmonary angiography in a large series. Radiology. 1980 Aug;136(2):295-9. 2. Nicod,et al. Pulmonary a