北京大学骨科知情同意书

1、第十章骨骼系统第一节创伤骨科1 .肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意权书北京牌高等院校人民医院肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意权书患者姓名、性别、年龄、病历编号疾病介绍和治疗广告老虎钳医生对我说麻醉下手术是必要的。肱骨近端骨折是老年人常见骨折，整复不良或处理不当对肩关节功能影响很大。 根据骨头和骨折的程度选择手术方式。 骨质好、简单的骨折可选择切开复位内固定术，骨质疏松症严重，伴粉碎骨折者多进行肩关节置换术。肱骨近端骨折的手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是最大限度地恢复肩关节的功能。手术的潜在风险及对策医生告诉了我手术可能发生的风险。 不怎么能看到的风

2、险可能不在这里。 具体的治疗方法因患者的状况而异。 医生告诉了我可以就我手术的具体内容与医生商量。 如果我有特别的问题的话可以和我的医生商量。1 .了解任何手术麻醉都有风险。2 .了解所用药物可能产生副作用，轻度恶心、皮疹等症状严重过敏性休克，甚至危及生命。3 .我们理解这项手术有以下风险和限制：1 )麻醉事故、重症病例发生休克甚至危及生命。2 )根据术中情况变更术式或内固定方式3 )术中损伤神经、血管及邻近脏器，如运动神经损伤失去相应的肌肉功能支配，肢体功能故障甚至致残的皮肤神经损伤引起相应部位麻木痛的血管损伤可引起大出血，重症病例休克，肢体缺血性挛缩危及生命。4 )围手术期意外出现心脏、肺

3、、脑血管a )脑出血或脑栓塞、昏迷、昏迷甚至死亡；b )心律不齐、心肌梗死、心力衰竭、血压下降、休克甚至死亡c )肺栓塞、呼吸功能故障、呼吸衰竭甚至死亡5 )伤口并发症：出血、血肿、撕裂、不愈合、感染、锁孔导管和窦道形成各种原因，伤口不能一期愈合，可能形成需要植皮、皮瓣移植或延迟闭锁等的术后切口和伤口瘢痕，也可能形成增生性伤疤。6 )术中出现止血带及输尿管并发症。7 )骨折固定或肩关节置换假体意外情况，需要两次或多次手术a )骨折破裂、移位重，骨折对位线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需要辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长b )内固定物或假体松动、断裂、异物反应、骨折延迟愈合或骨折不愈合

4、c )术后肢体功能恢复不满、缺血性肌挛缩、相邻关节僵直、僵直、异位骨化、疼痛、活动限制、创伤性关节炎d )骨折裂纹严重，影响血液供应，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e )术后伤口感染、骨髓炎；f )术中植骨，术后植骨可能会延迟愈合，不愈合，或植骨块摇滾乐移位。8 )剔骨有可能出现皮肉之苦。9 )外固定心脏支架骨针道二次感染，甚至有骨髓炎、针道疼痛、渗出等症状，甚至周围软组织二次坏死。10 )术后有废弃性骨质疏松症、深静脉血栓形成、重症病例肺栓塞甚至领便当的可能性11 )术后由于压迫性或废用性骨质疏松症或其他意外暴力可能导致创伤部位再次骨折12 )不适当的功能训练或过早负(保持)过重，可能导致内固

5、定物松动、脱落或断裂13 )其他难以预料的严重情况和预想也发生了免不得事故，病情恶化14 )除上述事项外，本医疗措施可能发生的其他并发症，以及需要特别提醒患者和家属的其他事项。 中国语：中国语，中国语。中国语，中国语，中国语。4 .如果我有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾衰竭、静脉血栓等疾病或吸烟史，那么这些个风险可能增大，术中或术后相关症状可能恶化，发生心脑血管事故或死亡。5 .明白术后如果不遵从医生的指示，可能会影响手术效果。特殊风险或主要风险因素我理解根据个人病情的不同，可能会产生以下特殊的并发症和风险如果发生这样的风险和事故，医生会采取积极的应对。患者的知情同意权我的医生已经告诉了我进行从

6、此往后的手术方式、这次手术和术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，回答了有关这次手术的问题。 l型我同意手术中医生可以根据我的病情调整预定的手术方式。 l型我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l型我没有得到手术100%成功的承诺。 l型我请医生行政许可手术切除的病变器官、组织或标本的处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗垃圾处理等。 l型患者签名签名日期年月日如果病人不能签署知情同意权，请签署经批准的亲属患者授权亲属签名和患者关系签名日期年月日医生的陈述我已经告诉了患者进行从此往后的手术方式，这次手术和术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，回答了患者这次手术的相关

7、问题。医生签署的日期、年月日2 .肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意权书北京牌高等院校人民医院肱骨干骨折切开复位固定术知情同意权书患者姓名、性别、年龄、病历编号疾病介绍和治疗广告老虎钳医生通知了我麻醉下手术是必要的。肱骨位于人体的上臂，连接手和肩关节。 肱骨周围神经血管包扎。 肱骨干骨折本身会引起相邻的神经血管损伤。 肱骨干骨折后采用保守治疗，不愈合及畸形愈合的概率高，严重影响受伤肢体的功能。 骨折内固定术是通过金属骨板螺钉和髓内钉进行的，骨折外固定术是通过外固定信息帧进行的固定，可以达到固定骨折的目的。肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能训练，以获得更好的骨折愈合

8、和功能恢复。手术的潜在风险及对策医生告诉了我手术可能发生的风险。 不怎么能看到的风险可能不在这里。 具体的治疗方法因患者的状况而异。 医生告诉了我可以就我手术的具体内容与医生商量。 如果我有特别的问题的话可以和我的医生商量。1 .了解任何手术麻醉都有风险。2 .了解所用药物可能产生副作用，轻度恶心、皮疹等症状严重过敏性休克，甚至危及生命。3 .我们理解这项手术有以下风险和限制：1 )麻醉事故、重症病例发生休克甚至危及生命。2 )根据术中情况变更术式或内固定方式3 )术中损伤神经、血管及邻近脏器如运动神经损伤失去相应肌肉功能支配，肢体功能故障甚至致残肱骨干骨折损伤桡神经的概率高，可引起术后垂臂畸

9、形、手背麻痹及手功能故障。 皮神经损伤引起相应部位麻痹痛的血管损伤可引起大出血，重症病例休克，肢体缺血性挛缩危及生命。4 )围手术期意外出现心脏、肺、脑血管a )脑出血或脑栓塞、昏迷、昏迷甚至死亡；b )心律不齐、心肌梗死、心力衰竭、血压下降、休克甚至死亡c )肺栓塞、呼吸功能故障、呼吸衰竭甚至死亡5 )伤口并发症：出血、血肿、撕裂、不愈合、感染、锁孔导管和窦道形成各种原因，伤口不能一期愈合，可能形成需要植皮、皮瓣移植或延迟闭锁等的术后切口和伤口瘢痕，也可能形成增生性伤疤。6 )术中出现止血带及输尿管并发症。7 )骨折固定的意外情况需要两次或多次手术a )骨折破裂、移位重，骨折对位线不满意，骨

10、折畸形愈合，术后可能需要辅助外固定或牵引治疗，双上肢不均匀b )内固定物松动、断裂、异物反应、骨折延迟愈合或骨折不愈合肱骨干骨折有一定的不愈合概率，可能需要再次手术固定及植骨治疗。8 )术后肢体功能恢复不满、缺血性肌挛缩、相邻关节僵直、僵直、异位骨化、疼痛、活动限制、创伤性关节炎9 )骨折破裂严重，影响血液供应，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死10 )术后伤口感染、骨髓炎11 )术中植骨的话，术后的植骨可能会延迟愈合，不愈合，或者植骨块变位。 如果去掉骨头可能会出现皮肉之苦。12 )外固定心脏支架骨针道二次感染，甚至有骨髓炎、针道疼痛、渗出等症状，甚至周围软组织二次坏死。13 )术后有废弃性骨质疏

11、松、深静脉血栓形成、重症病例肺栓塞甚至领便当的可能性14 )术后由于压迫性或废用性骨质疏松症或其他意外暴力，创伤部位可能再次骨折15 )不适当的功能训练或过早负(保持)过重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂16 )其他难以预料的严重情况和预想也发生了免不得事故，病情恶化17 )除上述事项外，本医疗措施可能发生的其他并发症，以及需要特别提醒患者和家属的其他事项。 示例：中国语，中国语，中国语。4 .如果我有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾衰竭、静脉血栓等疾病或吸烟史，那么这些个风险可能增大，术中或术后相关症状可能恶化，发生心脑血管事故或死亡。5 .明白术后如果不遵从医生的指示，可能会影响手术效果。特

12、殊风险或主要风险因素我理解根据个人病情的不同，可能会产生以下特殊的并发症和风险如果发生这样的风险和事故，医生会采取积极的应对。患者的知情同意权我的医生已经告诉了我进行从此往后的手术方式，这次手术和术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，回答了有关这次手术的问题。 l型我同意手术中医生可以根据我的病情调整预定的手术方式。 l型我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l型我没有得到手术100%成功的承诺。 l型我请医生行政许可手术切除的病变器官、组织或标本的处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗垃圾处理等。 l型患者签名签名日期年月日如果病人不能签署知情同意权，请签署经批准的亲属患者授权

13、亲属签名和患者关系签名日期年月日医生的陈述我已经告诉了患者进行从此往后的手术方式，这次手术和术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，回答了患者这次手术的相关问题。医生签署的日期、年月日3 .肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意权书北京牌高等院校人民医院肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意权书患者姓名、性别、年龄、病历编号疾病介绍和治疗广告老虎钳医生通知了我麻醉下手术是必要的。疾病的概要和治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节内骨折(累及肱骨髁间骨折)和关节外骨折(肱骨髁上骨折)，复位不良或处理不当对肘关节功能有很大影响。 根据骨质及骨折程度选择手术方式，骨质好

14、、骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术年龄大、骨质疏松严重、伴粉碎性骨折者多行肘关节置换术。手术治疗的目的是最大限度地恢复肘关节的功能。手术的潜在风险及对策医生告诉了我手术可能发生的风险。 不怎么能看到的风险可能不在这里。 具体的治疗方法因患者的状况而异。 医生告诉了我可以就我手术的具体内容与医生商量。 如果我有特别的问题的话可以和我的医生商量。1 .了解任何手术麻醉都有风险。2 .了解所用药物可能产生副作用，轻度恶心、皮疹等症状严重过敏性休克，甚至危及生命。3 .我们理解这项手术有以下风险和限制：1 )麻醉事故、重症病例发生休克甚至危及生命。2 )根据术中情况变更术式或内固定方式3

15、)术中损伤神经、血管及邻近脏器，如运动神经损伤失去相应的肌肉功能支配，肢体功能故障甚至致残的皮肤神经损伤引起相应部位麻木痛的血管损伤可引起大出血，重症病例休克，肢体缺血性挛缩危及生命。4 )围手术期意外出现心脏、肺、脑血管5 )脑出血或脑栓塞、昏迷、甚至死亡6 )心律不齐、心肌梗死、心力衰竭、血压下降、休克甚至死亡7 )肺栓塞、呼吸功能故障、呼吸衰竭甚至死亡8 )伤口并发症：出血、血肿、撕裂、不愈合、感染、锁孔导管和窦道形成各种原因，伤口不能一次性闭合，需要植皮、皮瓣移植或延迟闭合等术后切口或伤口瘢痕形成，甚至可能形成增生性瘢痕或瘢痕块，术后发生尺神经炎。9 )术中出现止血带及输尿管并发症。1

16、0 )骨折固定或肘关节置换假体意外情况，需要两次或多次手术11 )骨折破裂、移位严重，骨折对位线不满意，骨折畸形愈合，上肢力量线改变，术后可能需要辅助外固定或牵引治疗12 )术后骨折再移位13 )尺骨鹰嘴截骨部骨折不愈合14 )内固定物或假体松动、断裂、异物反应、骨折延迟愈合或骨折不愈合15 )术中内固定物或手术器械折断不能取出留在体内16 )术后肢体功能恢复不满、缺血性肌挛缩、相邻关节僵直、僵直、异位骨化、疼痛、无力、活动受限、创伤性关节炎17 )骨折裂纹严重，影响血供，并发肱骨远端坏死18 )术后伤口感染、骨髓炎19 )术中植骨的话，术后的植骨可能会延迟愈合，不愈合，或者植骨块变位。 如果去掉骨头可能会出现皮肉之苦。20 )外固定心脏支架骨针道二次感染，甚至有骨髓炎、针道疼痛、渗出等症状，甚至周围软组织二次坏死。21 )术后有废弃性骨质疏松症、深静脉血栓形成、重症病例肺栓塞甚至领便当的可能性22 )术后由于压迫性或废用性骨质疏松症或其他意外暴力可能导致创伤部位再次骨折23 )不适当的功能训练或过早负(保持)过重，可能导致内固