糖尿病基础知识与防治

1、糖 尿 病diabetes mellitus,随着人口老龄化、人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病的患病人数正逐年增加，其中型2糖尿病发病率的增长远高于1型糖尿病。我国现有糖尿病病人将近1亿，居世界第一位。,定义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖 在组织细胞中的转运为能量为细胞利用,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,什么是胰岛素,胰岛素的作用如一把钥匙

2、，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,1.身体内可升高血糖的激素很多：肾上腺素、胰升糖素、生长激素、糖皮质激素 2.能降低血糖的激素只有胰岛素一种 一旦胰岛素缺乏，或体内虽有相当量的胰岛素分泌，但机体对胰岛素反应差，血糖就会升高，无法自行纠正,调节血糖的激素：,另外：血糖的管理糖调节激素,2、如果，如果 ，糖尿病就发生了,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇、甲状腺素、生长激素 肾上腺素、胰高糖素,产生减少、作用降低,产生过多、作用增强,糖尿病的发病原因 热量摄入过多、消

3、耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件,因此： 胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病； 只有吃得多、消耗少 胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！,血糖增高管理失衡才发生糖尿病！,糖尿病病因学分类,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病,自然病程,病因,正常 糖耐量,IGT IFG IGR,糖尿病,致残 死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损,2型糖尿病,2型糖尿病发生、发展可分为4个阶段 遗传易感性及环境因素 胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 糖耐量减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG） 临床糖尿病,

4、糖尿病的高危人群,1、肥胖或超重 2、腰围较大的人 男性90cm 女性80cm 3、长年缺乏运动者 4、有巨大儿 (出生体重超过4kg)生产史的妇女 5、有糖尿病(主要是2型糖尿病)家族史患者的一级亲属 6、有高血压 BP140/90mmHg 7、高血脂、脂肪肝 8、生活紧张劳累，饮食和运动无法规律进行者,一、代谢紊乱表现： 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现： 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现

5、 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢、,高血糖相关表现,代谢紊乱症候群,糖尿病的临床表现,早期表现 餐前低血糖（出汗、心慌、烦躁头晕，进食甜食或甜饮料可迅速缓解），此表现可在糖尿病确诊前1020年即已存在。,一、急性并发症： 1、糖尿病酮症酸中毒： 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷： 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括： 1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节

6、炎,急慢性并发症表现,糖尿病慢性并发症,脑血管病,白内障、眼底改变,口腔念珠菌病,结核,冠心病,皮肤黄色瘤,肝脏脂肪沉积,体位性高/低血压,慢性肾脏疾病,腹泻,阳痿、阴道炎等,胰岛素性脂肪 萎缩或肥大,夏科关节,脂肪渐进性坏死,神经性溃疡,腱反射消失,骨病,微血管病变,微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。 主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织,1、糖尿病心肌病变-特有： 糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变； 表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常 2、糖尿

7、病大血管病变：与非糖尿病者表现一致 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高 下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,3、糖尿病心脏神经病变： 早期：迷走神经损害，引起心动过速； 后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏， 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；,神经病变,机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。,糖尿病肾脏病变包括： 1、糖尿病特有病变： （1）糖尿病性肾小球硬化症： （结节性特异性最高、弥漫性、渗出性） （2）糖尿病性肾小管肾病 2、非糖尿病特有病变： （1）糖

8、尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病,临床上的“糖尿病肾病（DN）” 专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,1期：血流动力学改变 2期：结构改变 3期：早期肾病（微量白蛋白尿） 尿白蛋白排泄率(UAER)20-199ug/min 4期：临床肾病 UAER200ug/min；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退 5期：尿毒症,微血管病变 糖尿病肾病,眼部病变 糖尿病性视网膜病变,背景性视网膜病变 1期：微血管瘤 出血 2期：微血管瘤 出血并硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视网膜病变 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：

9、机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明,眼的其他病变,黄斑病 白内障 青光眼 屈光改变,糖尿病眼病包括： 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性；,糖尿病眼病,糖尿病足,下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和/或深层组织破坏定义为糖尿病足。,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良，萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot 关节 肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失 肢端皮肤糜烂、溃疡，可出

10、现足坏疽,糖尿病足,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,实验室检查,尿糖测定 血糖测定 是诊断DM重要依据，氧化酶法 静脉血浆测定：3.96.0mmol/L 便携式血糖仪,糖化血红蛋白测定 目前主要测定HbA1c，因红细胞在血环中的寿命约为120天，故HBA1c可反映当前13个月(2个月)血糖总体水平。,正常:36%，不同实验室有异。 一般认为: 8%为控制不良. 我们一般控制在7.0以下 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏 最有效和最可靠的指标。,糖尿病的实验室检查,心脏彩超 心电图 血管彩超 肾动脉、颈动脉、下肢动静脉等,诊断新

11、标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),糖尿病及其他类型高血糖诊断标准 (WHO专家委员会报告,1999年),血糖浓度(mmol/L) 静脉血浆 静脉全血 毛细血管全血 糖尿病 空腹 7.0 6.1 6.1 和(或) 服糖后2小时 11.1 10.0 11.1 糖耐量减低(IGT) 空腹(如有检测) 7.0 6.1 6.1 和 服糖后2小时 7.811.0 6.79.9 7.811

12、.0 空腹血糖调节受损(IFG) 空腹 6.16.9 5.66.0 5.66.0 服糖后2小时 7.8 6.7 7.8,6.1,7.0,7.8,11.1,FPG,2HPG,DM,正常,IFG,IGT,治疗,原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。 方案：“五驾马车” 饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测,一、糖尿病的治疗原则,1）全面控制 2）综合治疗 3）长期控制,（一）全面控制,1）控制血糖 FBG 6.1mmol/L, P2hBG8.1mmol/L HbA1c6.5% 2）控制血压 B

13、P130/80mmHg；有蛋白尿，BP125/75mmHg 3）调脂治疗 总胆固醇（mmol/L） 1.1 甘油三脂 1.5 4）抗凝、抗血小板、并发症处理等,（二）综合治疗,综合治疗-五驾马车，持之以恒 手段：1 糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划 3 适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段 5 血糖监测是理想控制的重要保证,基础,糖尿病教育,糖尿病的自然进程、表现、危害、如何预防并发症 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测，测定结果的意义和相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监

14、测和胰岛素注射等具体操作技巧 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,饮食治疗的好处,降低高血糖 减肥 预防和治疗并发症 改善整体健康水平,饮食治疗的原则,热能要量化 搭配合理化 饮食均衡化,热能要量化,根据体重、肥胖程度、体力劳动强度 计算出总热量,营养搭配合理化60/25/15法则,以下表示供给能量比例,碳水化合物60,脂肪25,蛋白质15,碳水化合物60,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果,第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一

15、般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 随访调整,饮食控制 三步曲,关于饮水和饮酒的问题,每日保证68杯水的摄入 酒，不喝或限量，每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g） 酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖,糖尿病饮食口诀,牢记: 先菜后饭,血糖减半, 先饭后菜,血糖翻番; 饭前喝汤,苗条健康, 饭后喝汤,越喝越胖!,运动治疗,目的 减轻体重 改善胰岛素抵抗 制定运动计划、循序渐进、长期坚持 年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件 注意安全,控制血糖,低血糖的处理与预防,低血糖常

16、见症状？,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,58,低血糖的处理与预防,出现严重低血糖应立即吃“糖”:如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜等，5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗。 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含糖的粮食、水果等防止血糖再度过低。 纠正低血糖一定不要使用低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格

17、掌握适应症和禁忌症,单药选择原则,非肥胖者：磺脲类 肥胖者：双胍类 胰岛素抵抗显著者：噻唑烷二酮类 餐后高血糖者： -葡萄糖苷酶抑制剂,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,胰岛素治疗适应症,一 1型糖尿病（胰岛素绝对不足） 二 2型糖尿病发生下列情况必须胰岛素治疗 （1）非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中 毒、反复出现酮症。 （2）糖尿病性视网膜病变。 （3）中重度糖尿病肾病。 （4）中重度糖尿病神经病变。 （5）合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态。,胰岛素治疗适应症,（6）肝功能及肾功能不全。 （7）妊娠期及哺乳期。 （8）同时患有需要糖皮质激素治疗的

18、疾病。 （9）新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。 （10）在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时。 （11）在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者。 （12）经过最大剂量口服降糖药治疗HbA1C7%者。 三 妊娠糖尿病,胰岛素分类,胰岛素按种属来源不同分为动物胰岛素和人胰岛素 动物胰岛素对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，易出现过敏反应和注射部位脂肪萎缩，长期应用可能产生抗体，导致疗效降低。 人胰岛素与动物胰岛素相比，其主要优点在于免疫原性显著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎缩发生率减低。,胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生

19、物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,胰岛素分类,短效胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素 预混胰岛素 胰岛素类似物,胰岛素治疗,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 短效制剂可皮下或静脉注射,其余均只能皮下注射,传 统 注 射 器,笔 形 注 射 器,高 科 技 电 子 给 药 器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续注射胰岛素的胰岛素泵,（四）胰岛素新的给药途径,吸入胰岛素 胰岛素滴鼻：生物利用度低，吸收变异度大，临床不实用。 肺吸胰岛素:

20、安全有效，可降低餐后血糖，依从性较好 胰岛素泵 体外便携式：皮下持续输注，模拟生理性胰岛素分泌 植入型胰岛素泵：腹腔内导入胰岛素，体外控制器调节 植入型血糖感受器+植入型胰岛素泵闭环系统，自动调节 口服或口含胰岛素 利用各种载体如表面活性剂、脂质体、酶抑制剂和纳米颗粒等减 少胃肠道对胰岛素的破坏和降解并促进吸收。 动物实验有效，临床疗效有待进一步明确。,胰岛素治疗 抗药物和副作用,在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200u，表现为胰岛素抗药性 副作用：低血糖反应、过敏、水肿、视力模糊、注射部位局部异常,胰岛素治疗的“抵抗”,来自患者 惧怕注射带来的疼痛

21、给生活带来一些不便，公众场合 担心“低血糖” 认识未到位： 2型糖尿病为“非胰岛素依赖性”、所谓的“成瘾性”和“依赖性”等 视力障碍，老年高龄 来自医务人员 胰岛素应用指征掌握不当，该用未用 胰岛素的应用方法和剂量的调整掌握不够 没有时间向病人介绍和解释 认识未到位；5 担心低血糖。,其他治疗,胰腺移植 人工胰 展望（基因诊断和治疗）,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格

22、列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,中国2型糖尿病治疗路径,糖尿病治疗的五驾马车,饮食控制 运动 药物治疗 糖尿病教育 自我监测,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性病发症 有