腹部检查——视、听、叩

1、腹部检查（Abdominal examination),目的与要求,掌握腹部体表标志，分区 熟练掌握腹部检查方法、内容及注意事项 了解腹部异常发现及其鉴别,腹腔范围：上起横膈，下至骨盆，前面和侧 面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。 腹部检查的顺序：视、听、叩、触,腹部检查的准备和注意事项,光源充足，检查床高低适宜 检查者站位 ，手温暖，指甲 充分解释 动作轻柔，注意检查顺序 患者排空膀胱，低枕平卧，屈膝，充分合理暴露腹部,第一节腹部的体表标志及分区,(一) 体表标志,剑突 肋弓下缘 腹上角(胸骨下角) 脐 平T3,4 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 肋脊角,肩胛下角,第七肋间,肋脊角,后胸

2、壁的骨骼标志立体模型,腹部分区,四区分法 九区分法,（二）腹部分区,四区分法,四区法,（1）右上腹部（RUQ）： 肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、部分升结肠、结肠肝曲、部分横结肠、胰头、右肾及肾上腺、腹主动脉 （2）右下腹部（RLQ） ： 小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、右侧输尿管、膨胀的膀胱、左侧生殖器 （3）左上腹部（LUQ） ： 肝左叶、脾、胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、部分降结肠、胰体、胰尾、左肾及肾上腺、腹主动脉 （4）左下腹部（LLQ） ： 小肠、部分降结肠、乙状结肠、左侧输尿管、膨胀的膀胱、左侧生殖器,九区分法,九区法,(1)右季肋部：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾及肾上腺 （2）右

3、腰部：升结肠、空肠、右肾 （3）右髂部：盲肠、阑尾、回肠下段、右侧生殖器、淋巴结 （4）左季肋部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾及肾上腺 （5）左腰部：降结肠、空肠或回肠、左肾 （6）左髂部：乙状结肠、左侧卵巢及输卵管、精索 （7）上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头体、横结肠、腹主动脉、大网膜 （8）中腹部：十二指肠、小肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及淋巴结、大网膜 （9）下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱及子宫,四区法及九区法各自优缺点,临床上常用四区法，不足之处以九区法补充，如加用上腹部、脐部、下腹部、腰部,思考题,1. 腹部的查体顺序及注意事项 2. 腹部分区的标志及各自相应的脏器,第二节

4、 视诊,注意事项： 1 光源要适当 2 充分合理暴露腹部 3 患者体位，检查者站位 4 望诊的方法,视诊的主要内容,腹部外形 腹壁皮肤 腹壁静脉 呼吸运动 胃肠型和蠕动波 上腹部搏动,（一） 腹壁外形,是否对称? 正常 腹部平坦 异常 abdominal protuberance -全腹膨隆 局部膨隆 abdominal concavity -全腹凹陷 局部凹陷,1 腹壁膨隆,全腹膨隆 生理性与病理性病变的鉴别,全腹膨隆,1)腹腔积液 ascites 特点： frog belly apical belly 常见病：肝硬化门脉高压、心衰、腹膜癌、腹膜炎 、肾病综合征 2）腹内积气 胃肠道内积气

5、-肠麻痹 腹腔内积气 -气腹 3）腹内巨大包块 测 腹 围的两种方法,局限膨隆 1）常见原因：脏器肿大、肿瘤、炎性包块、肠梗阻、腹壁肿物、疝等 2）腹壁上的肿块、腹腔内病变 、疝的鉴别 3）描述：膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位改变而移动、有无搏动 4）根据描述可大致判断病变器官及性质,2、腹部凹陷,全腹凹陷 舟状腹scaphoid abdoman 常见于 慢性消耗性疾病 局部凹陷 腹直肌分离、粘连,（二）腹壁皮肤,1、皮疹 2、色素沉着 Grey-Turner 征 Cullen征 3、腹纹 妊娠纹 紫纹 4、瘢痕 5、疝 6、脐 7、腹部体毛 8、腹股沟,（三） 腹壁静脉,正常状态下 细的

6、，直行的，蓝色 病理情况下 门静脉高压或上、下腔静脉梗阻导致侧支循环形成，腹壁静脉迂曲、变粗-腹壁静脉曲张,正常腹壁静脉血流方向,脐水平线以上 由下至上胸壁静脉和腋静脉 上腔静脉 脐水平线以下 由上至下大隐静脉 下腔静脉,指压法鉴别上/下腔静脉阻塞造成的静脉曲张,病理状态下腹壁静脉的血流方向,门脉高压 以脐为中心呈放射状 下腔静脉梗阻 脐以下的腹壁浅静脉血 流方向转向上 上腔静脉梗阻 上腹壁或胸壁的浅静脉 血流方向转向下,据静脉血流方向判断腹壁静脉显露或扩张的原因,腹壁静脉扩张,血流方向脐以上者向上 脐以下者向下,门静脉高压,血流均向上,下腔静脉阻塞,血流向下,上腔静脉阻塞,（三） 腹壁静脉,

7、异常状态下 腹壁静脉曲张：门静脉高压支循环障碍或上、下腔静脉梗阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉迂曲变粗。 水母头状静脉曲张：门静脉高压显著时，脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状。,腹壁静脉扩张,(四)呼吸运动,腹式呼吸运动 男性及小儿 腹式呼吸运动减弱或消失的常见原因：急性腹痛、腹膜炎、腹水、腹腔内巨大占位 腹式呼吸运动增强的常见原因：胸腔积液、癔病,(五)胃肠型和蠕动波,1)概念 胃肠型 gastric or intestinal pattern 蠕动波 正蠕动波的方向 左上右下 逆蠕动波 的方向 易激惹！ 2）腹部不同部位的肠型、蠕动波 提示不同肠段的病变,（六）上腹部搏动,常见病：

8、腹主动脉瘤、肝动脉瘤、右室扩大,右心室搏动与腹主动脉瘤的鉴别,手指平贴于剑突下，指端指向剑突并向后上方加压 深吸气时感博动增加右室扩大 深吸气时感博动减低腹主动脉搏动,思考题,1 根据九区分法， 不同区域的局部膨隆可能有哪些病理情况? 2 局部膨隆时，如何鉴别腹部局部膨隆是腹壁上的还是腹腔内肿物? 3 局部膨隆的不同的物理性状有何诊断价值? 4 如何鉴别腹壁静脉的血流方向?其临床意义 5 当肝门静脉、上腔静脉、下腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向？,第三节 听诊,听诊内容： 肠鸣音 振水音 血管杂音 摩擦音 搔弹音 胎心音,（一） 肠鸣音,正常 45次/分 活跃 概念 10次/分 音调不高亢 常见

9、病：急性胃肠炎、服泻药后、消化道出血 亢进 概念 10次/分 音调高亢/金属调 常见病：机械性肠梗阻 减弱 概念 数分钟1次 常见病：低钾麻痹、腹膜炎 、胃肠功能低下 消失 概念 35分钟未听到一次 常见病：麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎,（二） 振水音,胃内多量液体和气体存留时可出现 检查方法 临床意义：空腹或餐后68小时的振水音提示胃排空障碍,(三) 血管杂音,动脉性杂音 部位: 常位于腹中部或一侧 性质:收缩期杂音 如 腹主动脉瘤或狭窄 肾动脉狭窄 髂动脉狭窄 静脉性杂音 部位: 脐周或上腹 性质:连续的嗡鸣声 ，无收缩期及舒张期之分 如肝硬化门静脉高压、大肝癌、A-V 瘘,(四)摩擦音 深吸

10、气时，肝、脾处可闻及高调摩擦音 周围炎(五)搔弹音 搔刮试验 目的:协测肝下缘 手法 水坑试验 目的:可测120ml的腹水 手法,思考题,肠鸣音的概念、程度及意义 各个不同部位听到的不同性质的血管杂音的临床意义,第四节 叩诊,目的 （1）明确某些脏器的大小、有无叩击痛 （2）胃肠积气情况 （3）腹腔内有无积气、积液、包块等,叩诊方法 Direct percussion Indirect pecussion 叩诊内容 腹部叩诊音 脏器叩诊：大小、叩击痛 腹水的叩诊：移动性浊音,腹部叩诊音,正常情况下： 病理情况下： 鼓音区缩小/浊音区扩大：脏器肿大、腹腔内占位、大量腹水 鼓音区扩大/浊音区缩小：

11、胃肠高度胀气、气腹,脏器叩诊,肝脏叩诊 方法 正常肝脏的位置和大小 肝上下径约9-11厘米,肝脏的叩诊,病理情况下 肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血 肝浊音界缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气 肝浊音界消失：胃肠穿孔、间位结肠、内脏转位 肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张等 肝浊音界下移：肺气肿、右侧气胸等 肝脏叩击痛：肝脓肿、肝炎、肝癌等,胆囊的叩诊：胆囊叩击痛 脾脏的叩诊：左腋中线上轻叩法 正常时，左腋中线上911肋之间，长47cm，不超过腋前线 异常时， 扩大脾肿大 缩小左侧气胸、鼓肠、胃扩张 胃泡鼓音区（Traube区）的叩诊： 位置：左前胸下部、肋缘上半圆形区域 大小：受胃泡含气量及周围器官的影响 意义： 扩大吞气症 缩小重度肝、脾大，左侧胸腔积液、心包积液、急性胃扩张等,肾脏的叩诊：有无叩击痛 方法 坐位/侧卧位，肋脊角 意义 膀胱的叩诊：多用于检查尿潴留 方法 鉴别（