血液净化课件

1、血液净化治疗在内科领域的应用、血液净化的地位？ 血液净化的重要性！ 第三种治疗方法，有关血液净化的概念血液净化将患者的血液抽出体外，通过一个净化装置，去除其中的一部分病原物质，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程就是血液净化。 血液净化方法肾透析(HD )血液灌注(HP )连续性肾脏替代治疗(CRRT )连续性血液净化治疗(CBP )血浆置换(PE )免疫吸附(IA )，旨在净化血液清除血液中有害物质，主要清除方式是分散的。 根据临床需要，在病情的不同阶段也选择适当的治疗模式。 血液净化方式肾透析(HD )血液灌流(HP )连续性肾脏替代治疗(CRRT ) (连续性血液净化治疗(CBP )

2、)血浆置换(PE )免疫吸附(IA )、肾透析(HD )，以及Blood，Dialysate，Diffusion，SMW-S，MMW-S，pbs，小Cr、溶质浓度梯度急性肾功能衰竭是由于多种原因导致血管球滤过功能在数日至数周内迅速下降，血中肌酸酐值每日增加4488mol/L(0.51.0mg/dl )以上，从而引起水、电解质和酸盐化学基平衡失调及急性尿毒症症状。 急性肾功能衰竭是一种综合征，包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾功能衰竭。 传统狭义的急性肾功能衰竭是指急性肾小管坏死。 急性肾功能衰竭目前认为，一旦ARF诊断成立，尿量不能在短时间内迅速增加，无禁忌则应早期预防性和一盏茶性透析治疗，特

3、别是启动高分解代谢型ARF，降低死亡率。 早期预防透析是指在并发症出现之前进行透析治疗。 急性肾功能衰竭透析指征急性肺水肿高钾元素血症(血清钾元素6.5mmol/L或心电图提示高钾元素)高分解代谢型，即每日尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl )，肌酸酐177mol/L(2mg/dl )，钾元素上升12mmol/L/l， 血清HCO-3降低2mmol的非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酸酐442mol/L (约5mg/dl )、肌酸酐去除率710ml/min、血尿素氮21.4mmol/L(60mg/dl )的尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等慢性肾功能衰竭是各种病因引起肾脏损

4、害和进展性恶化的结果，临床上出现水、电解质及酸盐化学基平衡失调、尿毒症症状等综合征，慢性肾功能衰竭标准肌酸酐清除率10-15ml/min左右不统一，慢性肾功能衰竭透析指征血尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl )。 血肌酸酐为707.2摩尔/升(8毫克/升)； 有高钾元素血症代谢性酸中毒的尿毒症症状并发水纳金属钍潴留(并发浮肿、高血压、左心力衰竭等症状贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。 药物和毒物中毒水溶性药物和毒物中毒，例如甲醇、水杨酸类等，肾透析效果好。 肾透析疗法的相对禁忌症休克或低血压(高压低于80mmHg )者大手术后3天内或有重度出血者的重度贫血重度心律不齐、心肌功能不全或

5、冠心病重度高血压严重感染晚期肿瘤极度不全而危险患者老年人。血液净化方式肾透析(HD )血液灌流(HP )连续性肾脏替代治疗(CRRT ) (连续性血液净化治疗(CBP ) )血浆置换(PE )免疫吸附(IA )、血液灌流(hemoperfusion )，但无法去除体内的多才多艺的水分，以纠正电解质和酸碱平衡中的紊乱目前主要用于药物及毒物中毒、联合肾透析引起的尿毒症并发症、肝性脑病、某些感染性疾病吸附内毒素等。 原理活性炭：吸附速度快，吸附容量高，但吸附选择性低，机械强度差。 活性炭与血液的接触会引起血液有形成分的破坏，碳微粒的脱落有引起微血管栓塞的危险。 用包裹技术解决这个问题，材料是白蛋白火

6、棉橡胶。 树脂：的合成树脂是具有网状立体结构的高分子聚合物，分为络离子交换树脂和吸附树脂。 通常是吸附树脂，但不怎么使用络离子交换树脂。 后者极性大，容易吸附溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。 HP与蛋白质、类脂结合可以去除一般肾透析无法去除的物质，活性炭和大孔树脂的吸附光谱为1、安眠药：例如巴注音字工具类、谷氨酰胺、甲基喹吖酮、为你安、甲胺及水和氯元素醛等2 .解热镇痛药： ) 3 .三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等4，洋地黄，部分抗癌药物和异烟胫等5 .有机磷和有机氯元素等； 6、毒蕈碱类7 .尿毒症毒素和可能引起肝性脑病的代谢毒物等。 血液灌流的临床应用安眠药中毒有机磷中毒洋

7、地黄中毒甲亢危象，血液灌流的指标： 1、血浆药物浓度达到致死浓度2 .药物或毒物可能继续重吸收3 .严重的中毒可引起低通气、低体温、低血压，尽管得到积极救治，病情仍继续恶化或、 内科治疗无效者4 .长时间昏迷伴肺炎或已有严重慢性肺部疾病者5 .肝脏、心脏、肾功能衰竭所致排泄药物能力下降者血液灌流的疗效做评估药物或毒物清除率临床效果注意：灌流只是清除毒物本身，而无法纠正毒物造成的病理大姨妈变化内科保守治疗至关重要，血液灌流的处方1、血管通路的建立2、抗凝血； 3、血流量： 100150ml/min 4，治疗时间：取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。 活性炭接近饱和23小时，必要时2小时后可以

8、更换灌流器，但最好是一次6小时以下。 中毒量大且引起中毒的药物或毒物对亲脂性(如巴注音字工具类)患者，治疗后药物或毒物再次从脂肪组织释放到血中，引起中毒症状，每隔24小时进行HP治疗，一般经过23次即可。 5、结束后用空气回血，血液净化方式肾透析(HD )血液灌流(HP )连续性肾脏替代治疗(CRRT ) (连续性血液净化治疗(CBP ) )血浆替代(PE )免疫吸附(IA )，连续性肾脏随着该技术的成熟和应用范围的扩大，其名称和方式不断变化，是最早的CBP 从到现在的CBP (非肾脏疾病)从连续24小时到白天或断断续续的CRRT，能够更加现实地解决危重病人的临床问题。连续性血液净化治疗(CB

9、P )的特点1、血流动力学稳定2、酸碱障碍纠正3、溶质清除率高4、营养支持5、炎性介质清除临床应用一、在复杂性ARF中的应用ARF是心血管功能不全ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用全身炎症反应综合征(SIRS ) 伴有急性呼吸窘迫综合征多器官功能故障综合征(MODS )压迫综合征急性坏死性胰腺炎慢性心力衰竭，血液净化方式肾透析(HD )血液灌流(HP )连续性肾脏替代治疗(CRRT ) (连续性血液净化治疗(CBP ) )血浆置换(PE )免疫吸附(IA )、 利用血浆置换(PE )血浆置换或体外循环的这些个致病因子有：尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物

10、、大量低密度脂肪蛋白、副蛋白等。 原理1、消除病原物质2、非特异性治疗作用3、调节免疫系统功能、血浆置换(PE )方法、非选择性血浆净化疗法即单膜(纯)血浆置换选择性血浆净化疗法即双血浆置换DFPP、非选择性血浆净化疗法即单膜(纯)血浆置换，并同时补充同等置换量的置换液，达到治疗目的， 选择性血浆净化治疗双血浆置换DFPP可将全血分离成血浆和血细胞成分，而血浆可在二次过滤烟嘴分离大分子量的病原物质，而二次过滤烟嘴的膜孔径较小，为了合理选择将大量小分子量的物质像白蛋白(6.9万道尔顿)归还患者体内的方法所必需的置换二次过滤烟嘴，优选病原物质分子量的血浆置换的适应证涉及内科各个领域，主要是代谢和免

11、疫两大疾病。 1、肾脏疾病的抗gbm抗体介导的疾病(Goodpastures综合征)急进性血管球肾炎多发性骨髓瘤所致肾功能衰竭： 2、神经系统疾病脂综合征重症肌无力、血浆置换适应证3、血液系统疾病高粘滞综合征冷球蛋白血症成人及小儿HUS自身免疫性溶血性贫血4， 代谢性疾病、胆固醇高血症、家族性胆固醇高血症、高甘油三酸酯血症、血浆置换的适应证5，皮肤病、普通天疱疮、大泡型类天疱疮中毒性表皮溶解坏死(Lyells综合征) 6，风湿性疾病、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎7，肝衰竭血液净化方式肾透析(HD ) 血液灌注(HP )连续性肾脏替代治疗(CRRT ) (连续性血液净化治疗(CBP ) )血浆置

12、换(PE )免疫吸附(IA )、免疫吸附疗法(IA )免疫吸附由于血浆全血吸附弊病较多，而不主张采用的一般是指血浆吸附。 本方法只需从患者血液中分离血浆，然后与分子量大小无关，选择性去除血浆中的病原物质即可。 不丢失有用的血浆成分，因此不需要补充液。 免疫吸附疗法(IA )，优点1，由于不需要补充液，没有感染的机会2 .专一性，可以有选择地去除病原物质3 .可以根据疾病选择不同的吸附剂4 .不影响对云同步进行药物治疗。免疫吸附疗法(IA )、血液净化疗法技术要求1、设备2、血管通路3、抗凝血、抗凝血采用肝素抗凝血，用量一般首次为5000U或40-60U/kg，维持量为1000U/h、肝素抗凝血

13、点，术后观察到过滤烟嘴凝固状态水平：无凝固或数条纤维凝固水平：的部分凝固或纤维凝固水平：较严重的凝固或半数以上的纤维凝固水平：在治疗中的压力明显上升， 需要交换过滤烟嘴回顾性经验总结水平，水平过滤烟嘴肝素用量不足，肝素抗凝血点低凝血血症，个体化肝素接触剂量难以掌握用量不足过滤烟嘴凝血量过多出血并发症第二代小分子肝素(诺伊大头针) 抗凝血作用小分子肝素低分子肝素出血并发症小分子肝素低分子肝素，血液净化疗法的副作用和对策，血液净化疗法的副作用和身体副作用：伴随体外循环和血液循环负担的增加的血管路径：伴随血管损伤、出血、感染、血栓形成等循环血液量的变化：低血压， 循环系统的负担等伴随血液净化材料的：材料的灭菌方法，材料的溶出物，伴随材料的生物相容性置换液：细小病毒感染，抗变态反应，电解质反常的等伴随抗凝血剂的：体外凝固，出血恶化等精神压力等，伴随血管通路的并发症和对策， 周边组织器官的损伤是解剖水