VTE指南解读静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读.ppt

1、静脉血栓栓塞症的临床护理指南解读,随着医学科学的不断发展与进步，以及我国人口老龄化逐渐加快，静脉血栓栓塞症（VTE）发病率不断提高。 由于其高漏诊率、高误诊率、和高死亡率，VTE 常 被人们称为“沉默的杀手”。是全球主要的致死、致残病因，也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。 住院患者存在 VTE 发生的高风险，而对此类高危人群的预防比例却很低。,前言,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2011) 围手术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症诊断、预防与治疗专家共识(2014) 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015) 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版) 中

2、国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016版) 妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识(2017版),我国现有的关于VTE的指南,2018版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南 解读之六： 静脉血栓栓塞症预防策略,我国现有的关于VTE的指南,目录,静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症 （PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。 DVT和PE为静脉血栓在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。,相关定义,DVT（深静脉血栓）,PE（肺栓塞）,VTE(静脉血栓栓塞症),相关定义,DVT 约占 V

3、TE 的 2/3，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。好发于 下肢深静脉，可以无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于腘静脉以上部位的 近端 DVT 是肺栓塞栓子的重要来源。 PTE 约占 VTE 的 1/3，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积 PTE 可发生低血压、休克甚至猝死。,相关定义,VTE是住院患者常见的并发症，也是造成患者住院时间延长、医疗费用增加的主要原因，已经成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。 国内外研究数据均提示，几乎所有的住院患者至少有 1 个 VTE 危险因素，约 40%

4、 的住院患者有 3 个或更多危险因素。,相关定义,对具有 VTE 发生风险的住院患者采取血栓预防干预措施，在减少院内 VTE 发生率方面是安全、有效和经济的。 有数据表明，恰当的干预措施可减少内、外科患者 70% VTE 事件的发生。,相关定义,2018 版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（以下简称“新版指南”）强调了对于住院患者进行 VTE 预防的重要性，在对住院患者进行 VTE 风险评估以及应采取的预防方案等方面均 给出了推荐意见，可为医生在临床实践中 的应用提供更多参考。,目录,VTE风险评估,在新版指南的预防部分，首先介绍了内、外科患者 VTE 风险评估和出血风险评估模型及量表。 新版指

5、南推荐：,对外科手术患者采用 Caprini 风险评估模型，对内科患者采用 Padua 评分 151 或综合评价患者是否合并急性内科疾病及 VTE 高危因素。,VTE风险评估,统一使用住院患者 Caprini 评估量表，按照以下步骤实施： 选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估； VTE 风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行逐项评分。,VTE风险评估,累加各项风险因素得分，计算总得分，明确 VTE 风险等级。 VTE 风险分为： 极低危（0 分）、 低危（1 2 分） 、 中危（34）、 高危（58 分）

6、、 极高危（9 分）五个等级。,VTE风险评估-,Caprini 风险评估模型,0分：极低危 1-2分：低危 3-4分：中危 5分：高危 9分：极高危 参考文献：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）,VTE风险评估-,Caprini 评估量表,VTE风险评估-,Caprini 评估量表,VTE风险评估-,Caprini 评估量表,VTE风险评估-,Caprini 评估量表,VTE风险评估-,Caprini 评估量表,VTE风险评估-,Caprini 评估量表,VTE风险评估-,评估流程,VTE风险评估-,Padua 风险评估工具,VTE风险评估-,Wells评分法,Wells评分是

7、对DVT形成可能性的初步评估。根据Wells评分, DVT的可能性：2分为不可能；2分为可能。,VTE风险评估-,DVT的诊断流程,抗凝是预防和治疗静脉血栓的最常见干预措施。抗凝治疗本身存在潜在的出血风险。 所有需要药物预防的住院患者同时也要评估其出血风险及其他可能影响预后的因素，尤其对于老年人、糖尿病患者、肾功能不全患者等合并基础疾病的患者而言。 评估内容主要包括患者因素、基础疾病、合并用药、是否进行侵入性操作等几个方面。 存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等，如肝素、低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷等。,出血风险评估,出血风险评估,出血风险评估,目录,主要包括基

8、本预防、药物预防和机械预防,VTE预防措施,VTE预防措施,VTE主要预防措施,运动是最简单有效的预防方法，也是关键,VTE预防措施-机械预防使用禁忌,充血性心力衰竭 下肢局部情况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 下列情况禁用间歇充气加压装置（可使用血栓压力袜）：肺水肿或下肢严重水肿，下肢深静脉血栓形成、血栓（性）静脉炎或肺栓塞。,VTE预防措施-机械预防使用禁忌,间歇充气加压装置由于种类、规格、厂家的不同，在使用的标准、剂量、频率上有一定的差别，应参照各类产品使用说明书进行使用。,如遇患者有压力袜过敏等特殊情况，应根据患者的

9、实际情况灵活掌握以上原则，必要时请血管外科会诊。,VTE预防措施-药物预防使用禁忌,肝素应用的禁忌证: 出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后 渗血、先兆流产、恶性高血压、 细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。,目录,外科手术患者的预防,外科患者术前活动量减少、术中制动、术后长期卧床均使静脉回流减慢； 麻醉及手术创伤促使组织因子释放，并直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成； 患者自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，均可使VTE发生的风险增加。 VTE是外科手术常见的并发症，如无预防措施，普通外科手术DVT的发生率为10-40%。,外科手术患者的预防,VTE发生率与手术复杂程度和手术时间长短有

10、关，脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高；乳腺手术和阑尾/胆囊切除手术相对较低。 手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术风险较高，全身麻醉比椎管内和硬膜外麻醉 VTE发生风险高。,外科手术患者的预防,围手术期VTE的防治需要术者与麻醉师共同协商制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低期发生率。 术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢超声等检查进行详细评估，对于VTE中度以上风险的患者，进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视,外科手术患者的预防,术中推荐意见： 术前下肢超声检查可作为围手术期VTE评估的常规检查方法； 应重视中

11、度以上风险的VTE患者，维持术中血流动力学稳定，尤其重视高度危险的VTE。,外科手术患者的预防,术后推荐意见：术后发生VTE较术前、术中更常见。 危险因素：(1)既往血栓病史，术后卧床过久，活动受限；（2）某些特殊部位手术；（3）术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带；（4）术后体内液体不足，利尿脱水使用不当；（5）术后止血药物或脂肪乳使用不当；（6）术后DIC救治不当等。 术后预防措施包括基本预防、机械预防、药物预防,新版指南推荐： 针对不同的外科手术患者应采取不同的 VTE 预防策略，其中药物预防联合机械预防的效果一直备受关注。 联合使用机械预防和药物预防，PTE 发生率显著降低；与单纯药

12、物预防相比较，联合应用机械预防和药物预防可以使症状性 PTE 的发生率从 2.92% 降至 1.20%，而出血发生率并未增加。,外科手术患者的预防,对于外科手术患者均具有较高的 VTE 发生风险，建议应用 Caprini 评分进行 VTE 风险评估并给予恰当的预防。,外科手术患者的预防,对于不存在高出血风险的外科手术患者， VTE 风险为低度时建议应用机械预防 VTE 风险为中度时建议应用药物预防或机械预防 VTE 风险为高度时推荐应用药物预防或建议药物预防联合机械预防。,新版指南推荐：,外科手术患者手术前、手术当日、术后第一天、术后第一周、术后一周后及出院后的预防措施，并严格落实。,外科手术

13、患者的预防,根据普外科不同类型手术特点，VTE预防建议如下: 肝脏外科手术，除伴有出血性疾病或活动性出血的患者外，肝脏切除患者应在充分评估出血风险的基础上，考虑应用药物预防措施。 甲状腺手术，不建议常规使用抗凝药物预防。,外科手术患者的预防,新版指南推荐： 对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。,血栓后综合征,外科手术患者的预防,新版指南推荐：,肿瘤患者，若手术前未确定性质，术后评估可根据术中冰冻切片或术后诊断进行评估，恶性肿瘤切除后，再次入院评估时仍需选“恶性肿瘤”一项。,外科手术患者的预防,神经外科手术患者出血风险较高，因此需谨慎的进行血栓预防。 对于 VTE 高风

14、险的患者，普通肝素药物预防联合机械预防是最为安全有效的方式。 新版指南推荐：,对于出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防； 当 VTE 风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。,目录,内科住院患者的预防,因急性呼吸功能不全、心功能不全、感染、脑卒中、肿瘤等疾病而入院的内科疾病患者，卧床时间相对较长，因而增加了VTE的风险。 国外调查资料表明:内科住院患者中 VTE 的患病率约为 12%，其中无症状近端 DVT 病死率较远端高。,对内科住院患者 VTE 的预防则尚显不足： 一方面是内科住院患者病情复杂多变，难以及时识别发

15、生 VTE 的高危者; 二是成功预防内科住院患者 VTE 的循证医学资料不多，还没有被内科医生们普遍接受。,内科住院患者的预防,内科住院患者的预防,在危重患者中 VTE 的患病率更高 ICU患者 VTE 患病率为 28%33%; 急性心肌梗死患者为 22%; 慢性心力衰竭患者为 26%，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加; 急性脑卒中偏瘫患者 VTE 的患病率高达 30% 50%。,内科住院患者的预防,资料表明，致死性 PTE 是猝死的主要原因之一，占综合医院内科患者总死亡人数的 10% 无预防措施的内科住院患者中约有 1/20 可能患致死性 PTE。,内科住院患者的预防,癌症患者发生 V

16、TE 的风险较非癌症患者至少增加 6 倍，并导致其生存率显著下降。 血栓形成的风险在乳腺癌淋巴结活检阴性的患者中为 1%，而在进展期患者中为 17%。 癌症患者 的非手术治疗也增加了 VTE 发生的风险，如放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。,内科住院患者的预防,新版指南推荐：内科住院患者，建议应用 Padua 评分，进行 VTE 风险分级。 内科住院患者，推荐早期活动。 VTE 高风险的内科住院患者：不存在高出血风险，推荐应用药物预防；存在高出血风险，推荐应用机械预防。 关于预防时间，目前尚无绝对定论。,内科住院患者的预防,建议对下列内科住院患者进行 VTE 的预防性治疗。 40 岁以上因急性内科

17、疾病住院患者卧床 3 d，同时合并下列病症或危险因素之一: 呼吸衰竭、COPD 急性力加重、急性脑梗死、心 力衰竭(NYHAIII或IV级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(BMI30 kg/m2) 及高龄(年龄75 岁)。,内科住院患者的预防,建议所有符合上述条件的呼吸衰竭、心力衰竭、急性脑梗死等内科住院患者应根据具体情况选择机械性预防治疗和(或)一种药物预防性治疗。 下列内科住院患者需要应用机械方法预防 VTE: 无机械预防性治疗禁忌证的 VTE 高危患者，建议与药物预防联合应用; 对抗凝药物治

18、疗有禁忌证的 VTE 高危患者; 出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。,内科住院患者的预防,患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。,内科住院患者的预防,药物预防性治疗: 对于存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防。 单独应用阿司匹林无助于预防 VTE。 低剂量普通肝素可以预防 VTE。 低分子肝素皮下注射预防内科住院患者 VTE 的疗效明显。低分子肝素的治疗时间为 614 d，而疗效可长达 3 个月。,内科住院患者的预防,ICU 患者:VTE 预防性治疗 ICU 中高危 VTE 患者如无禁忌证，应该使用 LDUH 或 LMWH 进行预防， 并建议联合应用机械方法预防 VTE 对同时有高出血风险的患者，先采