椎间孔入路的应用解剖ppt课件

1、、binzhoumedicaluniversityhospital、滨州医学院附属医院脊柱外科孙兆忠、1、BEIS技术理念、BEIS Broad； 埃西； Immediate； Surgery B:Broad更大的手术操作区域更大的手术是指更大的技术拓展空间E:Easy更容易应征、医生和患者更容易接受、更容易降低学习曲线、I:Immediate更容易把握、更容易开展、术中即见成效的直接目标，正确吗？ 3 .减少手术并发症(避免神经、血管、脏器损伤)。 3、BEIS技术经侧方椎间孔入路内窥镜手术入路：浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、

2、磨削部分上关节突、内窥镜经椎间孔入椎管。 手术入路，一、腰椎侧方的相关层次结构，4、胸腰筋膜，一、腰椎侧方的相关层次结构，胸腰筋膜被纵脊肌和腰方肌的周围包围，腰部筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。 浅层位于竖脊肌后方，内侧附着棘上韧带，外侧附着肋角，下附着髂脊，也是背阔肌起始腱膜。 中层筋膜特别发达，将竖脊肌和腰方肌分隔开，中层和浅层位于外侧会台，构成竖脊肌鞘。 深层复盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘汇合，成为腹内斜肌和腹横肌的起点。5、一、腰椎侧方的相关分层结构、穿刺入路、6、椎间孔镜手术进行局部浸润麻醉时，穿刺针较硬的结构与胸腰筋膜中层接触，经过后有突破感，该部位是术中引起皮肉之苦

3、的主要原因。 因此，应在通道胸腰筋膜及其周围进行一盏茶浸润麻醉。 腰神经后支及其分支的内外支在各自的过程中，分别穿过胸腰筋膜间隙。 因此，如果胸腰筋膜浸润麻醉不完全，通过穿刺针、骨钻孔、工作套管会引起严重的皮肉之苦。一、腰椎侧方的相关层次构造、解剖麻醉点、7、一、腰椎侧方的相关层次构造、解剖麻醉穿刺点-上关节突理想位置、8、一、腰椎侧方的相关层次构造、9、应用的腰椎间盘突出，椎体侧方中央部塌陷，腰动脉横穿椎体侧方凹面的浅沟内，腰大肌和交感神经干的深的面动脉在此腰动脉的行走位置相对一定，附着在软组织上，可以比较容易地找到并分离腰动脉。 二、腰椎侧方的血管、神经、10、二、腰椎侧方的血管、神经、1

4、1、二、腰椎侧方的血管、神经、1.L3A 2.L3静脉3.L4A 4.L4横突前动脉6.L4横突前静脉7.L4A背侧支8.L4A脊支9.L5A(L4A接续的支) 1 17.L5脊神经前支18.L3/4椎间板19.L4/5椎间板20.L4横突21 .腹横肌22 .腹大动脉23 .下大静脉24 .注射针、12、腰动脉分支、腰动脉出现了3个分支。 脊枝和背侧枝在椎间孔区前后伸出，横穿椎间孔区。 脊枝发出细枝接近进入神经根及椎间孔内的椎间孔时，腰动脉发出背侧枝，即腰动脉后枝。 腰动脉的脊枝和背侧枝以接近椎间孔前缘的顺序出现，横穿椎间孔区。 脊支出的细分支进入椎间孔内及营养神经根的分支的背侧支撑在横突根

5、部的下方，滋养脊柱后部骨性构造和脊柱旁肌。二、腰椎侧方的血管、神经、13、2、腰椎侧方的血管、神经，如果在椎间孔外损伤动脉的分支而出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不能进入椎管内，影响内窥镜下的操作，但可能形成深部血肿，14、腰动脉背侧是椎间紧靠3在上位横突下缘根部伸出横突前支后，分成椎体峡部中、越过上1/3外侧缘沿其表面上升、下降的两条肌支。 峡部中上1/3外侧缘及其表面腰动脉背侧支径达2.350.06，峡部外侧深面近椎间孔出口区上1/3，神经根穿过。 关节突关节动脉腰动脉背侧支的分支，15，1 .腰动脉2 .横突前支3 .下肌支4 .脊支5 .提肌支6 .关节突支7

6、 .升支8 .降支9 .棘突支10 .横突11 .关节突关节12腰动脉背侧分支1.L3关节突关节2.L4关节突关节3.L3动脉提上肌支4.l 3 降支6.L2动脉降肌支7.L3动脉降肌支8.L4椎体9.L4椎板，17，降肌支径达到1的BEIS技术侧向内窥镜手术时，骨钻从后到前通过上关节突起外、上部通过椎间孔，到达下位椎体中部附近的后上缘或目标位置，理论上损伤降肌支二、腰椎侧方的血管、神经、18、椎间孔区动脉位于椎间孔区附近，腰动脉分支粗(2.350.06 )，多行走于椎间孔上1/3处，与腰神经根(出口神经根)同行。 因此，在椎间孔上的1/3处尽量不要损伤这个动脉。 椎间孔下1/3区，动脉分叉相

7、对少而细，该区操作时，出血可能相对少，但在内窥镜下仍可见该动脉，损伤后镜下视野不清晰，最好用射频波电凝止血。 二、腰椎侧方的血管、神经、19、腰椎静脉、腰椎静脉分为前组、后组、椎管内静脉群和椎间孔神经根管静脉群4组。 前组以腰静脉为主，腰动脉上方收入椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下大静脉。 后组以关节间静脉和上关节静脉为主，伴有同名动脉，经后附属器回流，导入椎间孔静脉丛。 二、腰椎侧方的血管、神经、20、椎管内静脉群受到椎体软中断的回流，在椎体后面的静脉窦孔形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉群，作为念珠状，从椎管内前静脉群排出椎间静脉，进入神经根管内静脉群

8、。 椎间孔神经根管静脉丛以椎间静脉(神经根静脉)和腰上升静脉为主。 每个腰椎有两对椎间静脉，与神经根一起进行。 直接受椎弓根、上下关节突和横突前静脉回流。 椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。腰椎静脉，二，腰椎侧方的血管，神经，21 1 .髂腰静脉2 .腰升静脉3 .交感神经干4 .交感神经干和L5脊神经前支的交通支5.L5神经根前支6.L4/5椎间板7.L3/4椎间盘8.L4静脉9.L4动脉10.L4静脉和腰升静脉的交通支11 .交感神经干和L4脊神经前支的交通支12.L5动脉(L4动脉的分支) 13.L4静脉横突前支14.L4动脉横突前支15.l4横突16

9、.交感神经干和L3脊神经前支的交通支21.L3横突22.L3静脉横突前支23.L4动脉横突前支24.L3神经根前支25.L2神经根前支26 .股神经27.L5横突28.L4从腰丛椎管内前静脉：椎管横突冠状线前面，沿椎管前面有2个纵行静脉系统，该静脉在椎弓根部向内侧弯曲，在椎间盘部向外侧弯曲。 在椎弓根内侧，该静脉通过滋养孔与椎骨内静脉交通。 椎管内前静脉紧贴椎间板后面，位于硬脊膜及马尾神经前面。 (3)根静脉：节静脉，每个腰椎为对静脉，分别在两侧椎弓根的上下，下1对静脉与神经根密切相关。 根静脉通过锥间孔穿透。 椎管内静脉丛内镜下壁薄，透明，无静脉瓣，损伤后可引起明显的镜下出血。二、腰椎侧方血

10、管、神经、23、二、腰椎侧方血管、神经、24、二、腰椎侧方血管、神经、25、应用解剖，在骨钻扩大工作通道或插入工作套管时，如果进入椎体可引起明显镜下患者有骨质疏松症，则应用骨钻或工作因此，扩大通道时应逐渐进入，对年龄大、骨质疏松症患者增加透视次数，以防止进入椎体后难以特罗尔出血。 如果发生骨性出血，建议采用动力磨削钻头止血或镜下骨蜡止血，增加灌水压力减轻出血，或者旋转工作套管避开出血部位。 二、腰椎侧方的血管、神经、26、27、28、腰椎侧方的神经、腰骶神经根穿过椎间孔即可分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。 前支出椎间孔后，通过腰大肌、腰方肌之间，分别在两侧相互连接符合腰骶丛，行程中位置相

11、对固定。 后支达腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。 二、腰椎侧方的血管、神经、29、Lee等以上，以下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界将椎间孔分为3个区。 BEIS技术中央椎管为区，从内向外为入口区(区)、中央区(区)和出口区(区)。 在临床工作中，在脊柱正位像上，从内向外将脊柱分成区域。 三、脊柱及椎间孔区的解剖，30、31、放入工作套管时稍偏后方，即越区，进一步推入时，硬脊膜的腹侧、对侧腰神经走行根的搏动也依次被观察到。 二、由于腰椎侧方血管、神经、32，BEIS技术不仅实现了直接靶点的精确减压、松解，而且提供更广的手术操作区域、更广泛的手术适应证，使椎

12、管对侧减压，也适用于双侧影像学表现、双侧下肢有症状的患者。33、2、腰椎侧方的血管、神经、34、椎间孔区的解剖腰椎间孔上下小，呈倒置的梨形，椎间孔由邻接的两椎骨的上下切口包围，4个壁：上壁为上位椎弓根下切口，下壁为下位椎弓根上切口，前壁为上下椎体和椎间板后缘及后纵韧带外侧部的后壁其中还包括腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带、脂肪组织等。三、椎间孔区的解剖，35、3、椎间孔区的解剖，36、椎间孔上宽下窄，神经根(出口根)位于椎间孔的上1/3-1/4部分，因此椎间孔镜的工作通路是椎间孔的腰神经根(出口根)离开椎管紧贴前节椎弓根的下缘走路，通过椎间孔前腰骶神经根穿过椎间孔即可分为腰神经前支、后支、脊

13、膜支和交通支。 后支达腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。 37、反过来握住镜片，在镜下方位观察腰神经根，38、BEIS技术在侧方椎间孔入路内窥镜下容易看到腰神经的走行根。 镜下其表面多为压迫神经的髓核、纤维环等组织，当与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时可看到脂肪组织的展望期复盖物，清除这些个结构，彻底减压后，可看到腰神经走行根的搏动或其表面充盈的血管。 实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜前的一部分神经是马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动根据硬脊膜内，而不是腰神经走行根据自身的搏动。二、腰椎侧方的血管、神经、39、二、腰椎侧方的血管、神经、40、硬脊膜损伤后可能受伤的

14、是马尾神经，而不是单一的腰神经走行根。 内窥镜下腰神经出口根周围被脂肪、筋膜等组织包裹难以发现，接受射频刺激患者出现下肢相应节段不适症状，术中应考虑该部位存在腰神经出口根，避免损伤。 41、内窥镜下见硬脊膜囊内腰神经走行根，42、穿刺针、骨钻头在磨上关节突时向上或向前滑动，在按压腰神经出口根后可能出现症状的椎间孔镜下，如果工作套管向腹侧移动过度，会发现脂肪组织的网眼，射频波刺激后会产生下肢症状此处请勿使用髓核钳子等器具钳子或无线电波烧灼此处的组织。 在去除43、部分L5上关节突之后，腹侧、背侧、尾端、44、安全三角(Kambin三角)位于由脊神经前后枝、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。

15、椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术经过上关节突入道路。 这个“三角工作区”还有腰举静脉和椎间静脉下支到腰静脉的连接支。 这两根静脉导管壁薄，管径大。 在通过椎间孔进入路内窥镜手术或下腰椎侧方手术进入路时，在通过位于椎间孔的“安全三角”时，需要损伤神经根，减少损伤血管后的出血，另外，在“安全三角”内，腰举静脉、椎间静脉下支和腰静脉之间存在粗的交通支，也有可能成为出血的原因三、椎间45、3、椎间孔区解剖46、BEIS技术侧方入路内窥镜手术时，关节突关节囊必须进行局部浸润麻醉。 穿刺针通过上关节突上缘经椎间孔内的“安全三角”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻醉药物形成硬膜外麻醉，手术区域的感觉和下肢的感觉、肌力受到明显影响，影响患者自身的感觉，容易损伤神经根或马尾神经， 由于会引起患者的麻痹症或大小便障碍，椎管内硬脊膜外不注入药物的椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织封闭，所以当毒品摇滾乐关节突关节时，药液难以通过椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药剂接触剂量也会造成硬膜外麻醉后的感觉三、椎间孔区解剖，47、关节突关节形态腰椎的上关节突从椎弓根向内突出，与前节腰椎的下关节突相接，后者从椎板出来，向外，椎间关节方向呈失状位，但向下逐渐成为斜位，到腰5，基本呈冠状位。 腰5上关节突的关节面多呈凹面型，少数为平面位