（优质医学）住院病案首页填写说明经典必看.ppt

1、为加强住院病案主页数据填写质量规范，1，住院病案主页的质量管理和联合特罗尔，提高住院病案主页的填写质量，国家卫生修订委员会于2016年6月27日根据住院病案主页部分项目的填写说明，制定了住院病案主页数据填写质量规范(暂定) 2 .住院过程信息3 .诊疗信息4 .费用信息。8、病案主页填写的基本要求1 .住院病案主页填写必须客观、真实、及时、规范，项目填写完整，要准确反映住院期间的诊疗信息。 2 .住院病案主页常用的标量、称量应使用国家订量标准和卫生行业通用标准。 9、3 .住院病案主页应使用规范的疾病诊断和手术操作名称。 4 .疾病诊断查询密码必须统一使用ICD-10，手术和操作查询密码必须统

2、一使用ICD-9-CM-3。 入院时间是指患者实际进入病房的诊察时间，请填写规范、10、11、12、13、14、 出院时间是指患者治疗结束或结束后离开住院部的时间，其中死亡患者的死亡时间即记录时间必须准确到分钟。 15、现住址：指患者来院前最近的常住住址，方便患者随访和修订患者来源等信息。 (详细至门牌号码)，现住址不明，16，将西医诊断、出院诊断和住院症状进行比较，根据出院诊断判断患者住院时是否已有，分为： 1.2 .临床未确定3 .情况不明4 .无。 1 .有：应对本出院诊断在住院时明确2 .临床未确定：应对本出院诊断在住院时临床未确定或住院时成为可疑诊断。 肿瘤等3 .状况不明：对应本出

3、院诊断的住院时的状况不明。 如乙肝窗口期、社区获得性肺炎潜伏期。 入院时未考虑此诊断或主观上未能明确诊断，17、4 .无。 住院期间新发生的情况，明确了住院时没有与本出院诊断相对应的诊断项目。18、药物过敏必需药物过敏：患者有明确的药物过敏史时，应填写引起抗变态反应的具体药物，如青霉素。19、医生签名、电子病历的必备项目(印刷时用白色字体表示)应能够体现三级医生责任制。 三级医师是指住院医师、主治医生、副主任医师以上具有专业技术职称资格的医师。 在三级医院，病案主页“科主任”栏的签名可以由住院部担当医师代为签名。 20、住院情况、病例a一般：病种简单，诊断明确，病情稳定，不需紧急处理的一般住院

4、患者。 b急：病种简单，病情急待紧急处理，但生命体征仍稳定，不疑难病疑难病重症病例c :病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有重症并发症，是预后差的疑难病例。 d重症：病情重症复杂，有生命体征不稳定或重要脏器衰竭，需要紧急处理的疑难杂症病例。 21、出院方式是指患者此次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 主要是指：1.按医嘱出院：患者此次治疗结束后，按医嘱出院，返回居住地进一步恢复等情况。 2、医师指示转院：用于医疗机构根据诊疗需要，将患者转送相应的医疗机构进一步诊疗，统一“双向复诊”的开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确的话，需要填写转入医疗机构的名称。22、3、医嘱社区卫生服务机构/乡镇

5、卫生院：医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转移相应社区卫生服务机构进一步进行诊疗、康复，用于统筹“双向复诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4 .非医嘱出院：指患者不按医嘱要求自动出院，如患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，该出院并非由医疗从业者根据患者病情决定，而属于非医嘱出院。 5 .死亡：指住院期间患者死亡。 6 .其他：指上述5种出院地以外的情况。 23，切口愈合等级，24，出院31天以内的再住院订正计划被有木有，患者此次住院出院31天以内诊疗必要的再住院预定被指定为有木有。 如果有再住院订正计划的话，需要填写目的。

6、 例如，有明确的分期手术。 只有25、脑损伤患者需要填写昏迷时间诊断病理学，是指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冷冻的病理结果。 病理编号：填写病理标本编号。26、手术及操作名称、手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作，如干预操作)名称的表格第一行应填写此次住院的主要手术和操作名称。27、根据手术等级、风险性和难度，手术四级(必备项目) (现按各省市具体要求执行，卫生部颁发手术等级标准后执行统一标准)1.一级手术(查询密码为1 ) :风险低、过程简单、技术难度2 .二级手术(查询密码2 ) :有一定风险， 指过程复杂、具有一定技术难度的手术；3 .三级手术(查询密码为3 ) :指风险

7、高、过程复杂、难度大的手术；4 .四级手术(查询密码为4 ) :指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。28、麻醉方式、麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。 局部麻醉的情况下可以填写操作医生。29、疾病诊断：关于DRGs DRGs概念： DRGs译作“疾病诊断相关组”，是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症、并发症、病症严重程度和转归等因素，将患者分为几个诊断组进行管理的体系。 30、DRGs的优点：1.加强医院医疗质量管理，缩短住院时间2 .促进医院疾病诊疗规范化，提高服务质量3 .促进医院健康全成本核算系统的建构，降低经营成本，提高医院服务业

8、绩。 4 .促进医院情报系统建设和发展。 31、DRGs数据源： DRGs的全部内容和指标来源于病案主页，病案主页的各项对DRGs评价结果可能有影响的DRGs组对疾病的主要诊断的选择要求高，主要诊断是组的最基础的数据，其他诊断、诊断、32、DRGs应用主要应用于两个领域：1.医疗费用管理2 .由于医疗服务绩效管理患同一种病，所以不同年龄或不同年龄基础病所消耗的医疗资源不同，医生承担的风险、劳动强度、技术含量不同。 33、诊断名由病因、部位、临床表现、诊断病理学等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断(并发症和并发症)。34、主要诊断一般是患者住院的理由，原则上此次住院应选择患者健康危害最大

9、、医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 35、主要诊断选择的一般原则(1)如果病因诊断可以包括疾病的临床表现，则以病因诊断为主要诊断选择。 病因：是指一种疾病的发生原因。 包括病原因子和条件。流行病学的病因一般被称为危险因子。 临床表现：多指患者患某种疾病后身体发生的一系列异常变化。 临床表现常常在疾病诊断中使用重要的依据。 例如咳嗽、发热、头疼、无力等。 36、如病因诊断为主要诊断消化性溃疡和出血。 肝炎后肝硬化。以胆总管结石合并急性胆管炎(2)手术治疗为住院目的，选择与手术治疗一致的疾病为主要诊断。 (3)以怀疑的诊断住院、出院时尚未确诊的情况下，选择临床上怀疑度高、趋向性最大的疾病诊断

10、为主要诊断。 37、(4)如有症状、体征或检查结果异常入院，出院诊断仍不清楚，以其症状、体征或异常检查结果为主。 例1 :发热选择：发热例2 :血色素尿选择：血色素尿，38，(5)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且此次住院以某种临床表现为诊疗目的，选择该临床表现为主要诊断。 例1冠状动脉粥样硬化性心脏病2 .急性前隔壁心肌梗死的主要诊断如下：急性前隔壁心肌梗死、39、疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 比如呼吸衰竭、多脏器衰竭、低血容量性休克、恶性疾病。 (40、(6)如果只对此次住院的疾病的并发症进行治疗，则以其并发症为主要诊断。 例如，有的患者因结肠罹患癌症提前2个月进

11、行外科手术治疗，目前合并腹壁手术切口感染正在接受普通外科住院治疗。 主要诊断：结肠罹患癌症() 为结肠罹患癌症手术后切口感染，41，住院中出现比住院诊断更严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： (1)手术并发症，以原发病为主要诊断。 例如，像胃溃疡穿孔那样进行胃修补手术，术后并发胃造瘘，胃造瘘是手术的并发症，应该以“胃溃疡并发穿孔”为原发病，以“胃溃疡并发穿孔”为主要诊断。 出现与非手术治疗或手术无直接关联的疾病，按照第10条选择主要诊断。 例如，有的患者以“高血压心脏病合并肾功能衰竭”为主要诊断住院治疗，住院期间出现突然地剧烈胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行经皮冠状动脉介入治疗(

12、PCI )。 急性前壁心肌梗死对此次住院患者的健康危害最大，医疗资源最多，故应以“急性前壁心肌梗死”为主要诊断，43，并在急性心肌梗死治疗PCI周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，辅助并行气管插管呼吸机呼吸， 2个月后治愈出院的这些个2个疾病，患者的健康损害都很大，但重症肺炎的住院时间最长，因此，主要诊断选择“重症肺炎”。 44、肿瘤系疾病，(1)此次住院对肿瘤进行手术治疗或确诊时，以肿瘤为主要诊断选择。 (二)此次入院对继发肿瘤进行手术治疗或确诊时，即使原发肿瘤依然存在，也以选择继发肿瘤为主要诊断。 45、(3)此次住院只对罹患癌症进行放射性射线治疗或化学疗法时，以罹患癌症放射性射线

13、治疗或化学疗法为主要诊断选择。 (4)此次住院治疗肿瘤并发症和肿瘤以外的疾病时，选择并发症和该疾病作为主要诊断。 46、以中毒治疗为主要目的，以中毒选择为主要诊断，临床表现为其他诊断。 其他诊断为非主要诊断疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和并发症。 47、是一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者是前者的并发症。 所谓并发症，是一种疾病在发展过程中出现的另一种疾病，而后发生的疾病不是由前一种疾病引起的。 并发症既可以在入院时已经存在，也可以是入院后新发现的。 填写48、等诊断时，先填写主要疾病并发症，然后填写并发症。先填写病情较重的病，再填写病情较轻的病。先填写治疗过的病，然

14、后填写未治疗的病。、49、其他主要诊断选择原则为治疗完毕和未治疗疾病，选择治疗完毕的疾病为主要诊断例1 :急性胃肠炎(治疗完毕)高血压性心脏病(未治疗)选择：急性胃肠炎例2 :重症肌无力(未治疗完毕)流行性感冒(治疗完毕) 选择：例1、肾功能衰竭2、高血压肾病选择：高血压肾病合并肾功能衰竭例：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎合并胆总管结石，应选择对51、疾病性质更具体的诊断为主要诊断。 例如：1.脑血管事故2 .脑出血3 .高血压4 .糖尿病选择：脑出血，52，疾病诊断填写顺序：主要治疗疾病前，未治疗疾病在后重症疾病前，轻微疾病在后本科疾病在前，其他科疾病在后复杂疾病，病因在前，症状在后。

15、 53、主要诊断的填写原则1 .一次住院只有一个主要诊断。 2 .主要诊断应为此次住院的主要治疗疾病。 3 .主要诊断选择： (1)患者健康危害最大；(2)消耗医疗资源最多；(3)住院时间最长；(54 )即疾病诊断采用任何填写方式，疾病诊断的完全性、有效性最为重要。 DRGs识别器只能识别前5个诊断和前5个手术操作，所以请将主要的诊断按顺序写在前面。 55，一些主要诊断不合理的例子：例1 :住院诊断：1. 2型糖尿病2 .糖尿病性肾病3 .高血压期4 .脑动脉供血不足的主要诊断： 2型糖尿病合并肾病(2型糖尿病为无理由住院疾病)，56， 例2入院诊断：1.高血压期2 .高血压心脏病3 .脑动脉供血不足4. 2型糖尿病5. 2型糖尿病性肾病6 .子宫内膜罹患癌症(实际手术)高血压期与高血压心脏病有关，应合并为一个诊断“高血压心脏病”的2型糖尿病和2型糖尿病性肾病应合并为一个诊断的子宫入院诊断：1.肺罹患癌症2 .脑梗塞。 1 .实际手术1年佝偻病术后转移化学疗法，应诊断为“肺转移癌化学疗法”。 2 .该例的“脑梗塞”对病历的各记录没有任何诊断依据(包括临床表现、体格检查及辅助检查在内没有任何相关的