糖皮质激素临床使用似是而非

1、糖皮质激素的临床应用似是而非。本文从以下几个方面论述激素的临床应用：(1)激素的不良反应及用药策略；(2)激素在关节疾病中的应用；(3)甲基强的松龙冲击疗法的临床应用；(3)处理方法为3360，0.9%氮硫100毫升CTX 0.8静脉滴注QD2(2)两周后，血白细胞正常。激素：5%GS100cc MP80mg静脉滴注，qd7天，MP60mg qd7天，MP40mg qd7天，然后口服梅特勒40mg/d 3周，然后每2周减少4mg/d。治疗开始时：给予200毫升/天血浆，根据血浆白蛋白和尿量确定。6周后，他好转出院。糖皮质激素在临床上已经使用了半个多世纪，是临床上应用最广泛的药物之一。几乎每个临

2、床医生都非常熟悉它，许多医生在日常医疗工作中积累了丰富的经验，形成了自己的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象十分普遍。此外，在激素的使用上存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床应用虽然不是一个新问题，但却是一个值得讨论的话题。由于激素具有很强的抗炎作用，它对各种炎症性肿胀和疼痛有很强的消肿止痛作用；对于各种发烧，它有快速退热的作用。一些医生滥用激素来追求“速效”。激素也是一种有争议的药物：其显著的疗效、严重的副作用和激素依赖性使临床医生和患者“又爱又恨”激素。有人称之为风湿病的“鸦片”。激素应用中存在一些似是而非的问题。体重60公斤的患者需要每天使用0.5毫克/公斤的强的

3、松。有三种用法：(10毫克，每天3次)，(30毫克，每天一次)和(60毫克，每隔一天一次)。你能说出谁对谁错吗？泼尼松10毫克/天(8Am)与地塞米松1.5毫克/天(8Am)是否相同？需要静脉注射激素的患者是使用8毫克地塞米松还是40毫克甲基强的松龙？每月一次肌肉注射康宁酮代替每日口服激素非常方便，患者感觉良好。这种疗法正确吗？在激素的临床应用中，有许多这样似是而非的问题。虽然所有这些方法都能获得满意的控制症状的疗效，但激素使用者之间存在许多长期的不良反应。因此，虽然每个医生都非常熟悉激素，但许多医生在日常医疗工作中不正确或不合理地使用激素。长期使用糖皮质激素引起的主要不良反应包括：医源性肾上

4、腺皮质功能亢进，表现为向心性肥胖、圆月脸、皮肤紫线、痤疮、多毛、疲劳、低钾血症、水肿、高血压、糖尿病等。这些副作用中的大多数在停药后会逐渐消失或自行缓解。这些大家都很熟悉。医源性肾上腺皮质功能不全：长期大剂量使用外源性性激素抑制垂体促肾上腺皮质激素分泌，减少内源性激素分泌。持续使用强的松(2030毫克/天)超过2周会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应性降低。如果突然停药，可能会出现肾上腺皮质功能不全的戒断反应。症状是恶心、呕吐、低血糖、低钠血症、低氯血症、高钾血症、心律失常和低血压。这种反应的强度与剂量、疗程和激素种类有关。从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度来看，药物减量和停药的速度取决于激素治疗

5、的过程。短期治疗可以迅速减少药物；疗程长的病人需要慢慢减少用药。如激素疗程在7天以内，可迅速停药，超过7天需先减量再停药；如果泼尼松为30毫克/天，泼尼松的剂量可每35天减少5毫克/天，如果泼尼松为50毫克/天，持续8周，则需要每1014天减少5毫克/天。地塞米松患者通常很难减少和停止用药，而泼尼松患者通常是顺利的。感染的诱发和加重：长期应用糖皮质激素会降低机体的防御功能，容易诱发感染和传播潜在的病变。金黄色葡萄球菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的传播都很常见。一般来说，小剂量激素(泼尼松10毫克/天)主要起抗炎作用，不损害机体抵抗感染的免疫功能；当泼尼松剂量为15毫克/天时，结核菌素皮肤试验

6、可能出现假阴性，提示泼尼松可能损害抗感染的免疫功能。激素剂量越高，疗程越长，诱发和加重感染的风险就越高。诱发和加重性溃疡：消化性溃疡是激素的常见不良反应之一，与剂量有关。糖皮质激素能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，并抑制胃粘液的分泌，从而减弱对胃粘连的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，降低花生四烯酸，降低前列腺素合成。然而，在风湿病的抗炎和镇痛治疗中，每天2片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。骨质疏松症与自发性骨折有关。骨质疏松症与糖皮质激素的累积剂量和使用时间有关。特别是对于儿童和更年期妇女，即使是小剂量也容易导致骨质疏松症。因此，只要长期使用糖皮质激素，无论剂量大小，都应

7、常规补充钙盐和维生素D制剂，必要时应加入二磷酸制剂。无菌性骨坏死：在接受高剂量激素治疗的患者中，有少数患者可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，其中大多数见于股骨头，其次为髋、肩、膝和腕骨。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞、不可逆骨质疏松或微骨折引起的。骨坏死的早期症状不明显，经常被忽视。磁共振成像对股骨头坏死的早期诊断非常敏感。然而，由于激素治疗患者股骨头坏死的发生率并不太高，在医学实践中，激素治疗患者不需要进行定期的磁共振检查。然而，如果激素治疗患者有髋关节不适的主诉，有必要做核磁共振检查，以便早期发现和早期治疗。一些学者认为地塞米松比泼尼松更容易导致无菌性股骨头坏死。糖皮质激素对生殖功能的影

8、响：糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱患者使用糖皮质激素不一定会加重月经紊乱，但仍可根据原发病的需要使用，不应因月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题通常可以在停药后恢复。糖皮质激素对孕妇胎儿的影响仍有争议。一般认为泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量为30毫克/天，对胎儿影响很小；地塞米松可以通过胎盘，小剂量也会影响胎儿发育。糖皮质激素对儿童生长发育的影响糖皮质激素对儿童生长发育的危害是明显的。大多数患有自身免疫性疾病的儿童在接受标准高剂量激素(如每天1毫克/千克体重的泼尼松)治疗后会立即停止生长。因此，对于儿童自身免疫性疾病的治疗，应注意避免激素的过度使用，并用免疫抑制剂、激素

9、还原剂等替代。以缩短激素治疗的疗程。儿童的生长发育许多临床医生采用简单的临床思维来治疗儿童风湿病。人们认为儿童的卵巢非常脆弱，经不起环磷酰胺的破坏。因此，患有严重红斑狼疮的儿童不能忍受环磷酰胺的治疗，而是长期依赖激素，从而导致生长发育障碍。科学的临床思维认为环磷酰胺主要作用于活性细胞(骨髓和生殖细胞)，但对静止细胞不敏感。儿童的卵巢尚未排卵，仍处于静止状态，因此对环磷酰胺有较好的耐受性。儿童生长发育问题：几乎没有女性红斑狼疮患者在童年时使用过环磷酰胺，且从未有过月经。相反，每年我们都会遇到许多儿童红斑狼疮的病例，这是由b因此，我们呼吁放松免疫抑制剂的使用，收紧激素的剂量和疗程，以利于生长发育、

10、疾病控制和儿童风湿病。行为和精神障碍：过去人们认为对有精神障碍病史的患者使用糖皮质激素很容易导致复发。即使没有精神病史的人也可以通过糖皮质激素治疗诱发。它表现在许多方面，如紧张、情绪异常，甚至抑郁-躁狂或精神分裂症。聪明地使用激素来减少副作用当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素治疗计划有多长。如果疾病只需要一个短期的激素疗程，如13天，但最多不超过5天，如果过敏性疾病偶尔发生，具有强抗炎和抗过敏作用的药物和给药方法，如一天三次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需要过多考虑激素的长期副作用。然而，在大多数情况下，激素的临床应用需要较长的疗程，如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少

11、性紫癜等。对于这些长期激素使用者，应注意保护患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不仅会使今后减少和停止激素类药物治疗变得困难，还会降低医源性肾上腺功能不全患者的应激能力，从而导致他们在遇到感染、创伤和手术等应激状态时出现危险。选择哪种激素？激素类药物可分为短效激素类：可的松、氢化可的松、中效激素类：泼尼松、泼尼松龙、甲基强的松龙，长效激素类：地塞米松、倍他米松，不同剂型的超长效激素类：康宁酮甲、替卡松等复方制剂：泰必治，抗炎作用强，作用时间长，对下丘脑-垂体-肾上腺轴有严重损害。比如抗过敏，我们经常给静脉注射地塞米松。然而，在治疗慢性自身免疫性疾病如狼疮性肾炎时，通过注射或口服使用地塞米松是不

12、合理的。如果病情严重或不能口服，应静脉注射甲基强的松龙代替地塞米松。长效激素地塞米松和短效激素(可的松、氢化可的松等。)，虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴危害较小，但抗炎作用弱，作用时间短，不适合治疗慢性自身免疫性疾病。临床上主要用于肾上腺功能不全的替代治疗。在自身免疫性疾病的临床治疗中，主要有效激素是泼尼松、泼尼松龙(缺药)和甲基泼尼松龙(美托洛尔)。泼尼松是一种前药，需要在肝脏代谢成泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常的人，可以使用强的松；对于严重肝损害的患者，应选择泼尼松龙或甲基强的松龙(美托洛尔)。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，应使用甲基强的松龙。由于注射用甲基强的

13、松龙(40毫克/管)在中国上市时间较短，许多临床医生习惯于静脉注射地塞米松。为了减少在自身免疫性疾病中使用激素的长期副作用，并降低今后激素减少的难度，我们呼吁纠正这种不适当的用药习惯。严重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)通常需要甲基强的松龙脉冲治疗，每日剂量为50000毫克，静脉滴注3天，然后减少到标准的高剂量激素治疗。如何科学地使用有效的激素，可以达到更好的抗炎效果，减少副作用。首先，我们必须了解激素分泌的生理曲线特征：半夜12点是激素水平的低谷，早上8点是激素水平的高峰。如果外源激素在半夜破坏生理低谷，第二天早上8点就不会有高峰。每天三次口服中间激素会严重扰乱激素分泌规律，长期服用会损害下丘

14、脑-垂体-肾上腺轴。晚上睡觉前口服一剂中间激素(强的松、泼尼松龙、甲基强的松龙)是错误的。非甾体抗炎药应该用于治疗风湿病患者夜间疼痛。有人开玩笑说：“早上2块梅特勒，晚上1块西乐葆。”这种组合可以达到最好的抗炎镇痛效果和最大的胃肠道安全性。Tid:如果你计划短期使用激素(一般不超过2周)，你可以一天三次口服泼尼松。Qd:如果您计划长期使用激素(如抗风湿治疗)，尽量不要一天服用三次强的松，而是在激素生理曲线的高峰时间上午8: 00左右每天服用一次强的松。Qod:强的松是每隔一天早上8: 00服用的。下丘脑-垂体-肾上腺轴受损较轻，但疗效相对较差。Tid-Qd-Qod:因此，在疾病的急性期，可以一

15、天使用三次，然后尽可能改为一天一次。在治疗的早期阶段不提倡每隔一天口服一次泼尼松，而是在疾病控制后作为维持治疗阶段使用。常用糖皮质激素的药代动力学特征比较，* G. Delespesse，皮质激素疗法，血浆17-羟基类固醇ug/100ml，正常分泌，20 15 10 50，8 am，4 pm，12 mid。上午8点、白天、晚上、24小时工作日、24小时休息日、泼尼松、常用糖皮质激素的药代动力学特征比较，* G. Delespesse、皮质疗法、地塞米松、20、15、10、50、上午8点、下午4点、12点。白天，晚上，上午8点，下午4点，中午12点。因此，临床上对自身免疫性疾病的主要治疗方法是使

16、用适度的激素(泼洒)在临床实践中，经常会遇到一些风湿病患者，他们曾多次肌注太必治、康宁酮甲、曲安奈德、拉科松或李大松；在一些学术会议上，也可以看到一些关于肌肉注射特比齐特、康宁酮甲、曲安奈德、得宝松或利美松治疗类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮的论文。在我们看来，所有这些现象都是激素的不合理使用。康宁酮甲、曲安奈德等。由曲安奈德、倍他米松或地塞米松制成，它们不易迅速溶解和吸收，但在体内缓慢释放，以保持药效约一个月。每月肌肉注射一次，既方便用药，又能保持疗效，对许多基层医院的医生都很有吸引力。然而，在维持药效的同时，体内激素的生理曲线在一个月内变平了。如果肌肉注射进行几次，生理曲线就会变成一条直线，

17、其危害是可以想象的。斑贴是地塞米松和保泰松的复方制剂。如前所述，抗风湿治疗的激素应该是中效激素，而不是地塞米松；保泰松是一种非甾体抗炎药。虽然它有很强的抗炎和镇痛作用，但由于其严重的副作用，在中国已被列为过期药物。国内的宝泰松早就被勒令淘汰。为什么我们要继续使用进口的宝泰松？因此，重复注射特比齐特无疑是一个不明智的选择。从以下几个方面探讨激素的临床应用：激素的不良反应及药物对策；激素在关节疾病中的应用；甲基强的松龙冲击疗法在弥漫性结缔组织疾病等全身性疾病中的临床应用：激素治疗关节炎有两种方法：局部用药(关节腔内注射)、全身用药(口服)和关节腔内注射激素的要点；对于涉及少关节受累的难治性滑膜炎，关节