ANCA相关性小血管炎的诊治

1、ANCA相关性血管炎的诊断和治疗，简介，ANCA相关性血管炎(AAV)包括韦格纳肉芽肿、韦格纳肉芽肿病(WG)变应性肉芽肿性血管炎、丘尔斯劳综合征(CSS)微小血管炎、微小多血管炎(MPA)，主要临床表现，ANCA()，PR3或MPA涉及多个器官的坏死性血管炎；肾脏表现：免疫复合物少(型)新月体肾炎，肺部受累，90%肺部受累，50%肺出血，咳嗽，咯血，呼吸困难阴影，结节和空洞易误诊为感染，肿瘤和结核的弥漫性肺泡毛细血管炎症易误诊为感染，肺水肿，血管炎肾损害，血尿，蛋白尿，RPGN隐匿性起病多为非少尿，易误诊为慢性肾功能衰竭免疫。光镜下，触觉部坏死新月体不平行，累及头颈部。大多数病人可以单独参与

2、。询问眼部“红眼”、畏光和流泪以及视力下降。耳朵：中耳炎：耳鸣、听力损失、鼻窦炎、鼻息肉、鼻甲肥大、咽喉炎、声门下狭窄及其他器官受累。周围神经系统：约50%的多发性神经炎是过敏和关节迟钝。食管炎、溃疡、出血性前列腺炎、睾丸炎、皮肤、肌肉和周围神经受累，实验室检查，总指标血沉大于100毫米/小时，CRP(Hb)低，白细胞和血小板均高于C3。正常或低特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发，如何诊断ANCA相关血管炎？临床表现的非特异性症状：发热、疲劳、体重减轻：消耗性疾病和多器官受累符合诊断标准？病理证据：金标准ANCA潘卡/抗MPO抗体，坎卡/抗PR3抗体：99%，综合分析，一元论？如何判

3、断疾病活动？临床病理表现BVAS评分等指标ANCA高滴度血沉、CRP()，BVAS评分系统分为9类或系统(63)全身非特异性表现(3)皮肤(6)粘膜(6)耳鼻喉科(6)肺(6)心血管(6)胃肠(9)肾(12)神经系统(9)耳鼻喉科无鼻腔分泌物/鼻塞，2鼻窦炎，2鼻出血，4鼻痂，4外耳道溢出，4中耳炎，4新听力丧失/耳聋，6声音嘶哑/喉炎，2声门下，症状再次出现缓解，如何将其与感染区分开来？症状与第一次发病一致：70%降钙素原ANCA再次阳性，或效价增加四倍，血沉和CRP？研究进展抗Mpo抗体模型、MPO免疫Mpo-/-小鼠抗MPO抗体和Rag2-/-小鼠Pauci免疫CrGN补体旁路通路参与药

4、物性血管炎的发病机制：丙基硫氧嘧啶(PTU)抗MPO抗体：致病性？血管炎的肾损害，免疫病理学和电子显微镜检查，免疫和补体(-)，ANCA阳性血管炎的肾免疫病理学，原发性：8/40 (20%): Ig沉积伴免疫沉积：PTU引起的蛋白尿：7/10 Ig沉积患儿：6/9 Ig沉积患儿，临床和病理怀疑血管炎及时发现anca血管炎伴其他疾病，治疗和发展，曾是一种致命疾病；糖皮质激素不能改善重症患者的预后。1983年，Fauci报道糖皮质激素环磷酰胺可以拯救生命。这些治疗带来许多短期和长期的并发症，其中一些是致命的。治疗策略、诱导缓解治疗、肾功能的长期保护、减少复发、维持缓解治疗、尽快控制炎症以实现完全缓

5、解、治疗目标、减少副作用、治疗方案、anca相关血管炎的治疗应根据疾病的严重程度分为不同的等级，ANCA的治疗强度应由此决定(证据等级2B，推荐等级B)。683360310317.治疗，诱导缓解。对于全身性AAV病患者，糖皮质激素环磷酰胺是诱导缓解的首选。静脉注射环磷酰胺和口服环磷酰胺的比较：149名AAV患者肾脏受累：静脉注射CTX，15 mg/kg，每2-3周一次(76例)，2mg/kg/天(73例)泼尼松龙随访时间：9月脉冲与每日口服环磷酰胺诱导抗中性粒细胞抗体相关性血管炎缓解-2 009美国内科医师学会，静脉注射环磷酰胺和口服环磷酰胺的比较，结果：缓解率，中位缓解时间和9个月后肾功能改

6、善程度：无差异静脉注射组明显低于口服组(8.2 vs 15.9 g，P0.001)，副作用：静脉注射组白细胞减少的发生率低于口服组(26 vs 45%，P=0.016)。对于严重的AAV病患者，特别是当血清肌酐为500 mol/l时，血浆置换可以改善上述糖皮质激素环磷酰胺方案的肾脏预后。血浆置换与强休克的比较：将137例AAV患者随机分为两组：血浆置换组(70例)、甲基强的松龙组(67例)，两组均静脉输注甲基强的松龙(3000毫克)。两组均给予口服激素和环磷酰胺血浆置换或大剂量甲基强的松龙作为严重血管炎辅助治疗的随机试验。2007年J am足球俱乐部。183360 21802188.血浆置换与

7、-强休克的比较。结果：血浆置换组(69%)患者3个月时存活和退出透析的比例明显高于甲基强的松龙组(49%)。进入ESRD风险血浆置换组12个月后，存活率和不良事件明显降低。两组之间没有差异。对于没有重要器官受累的AAV患者，比较CTX和MTX，对于肾功能正常的较轻AAV患者，与CTX组相比，MTX组的缓解率相同，需要较长时间才能达到缓解，MTX组的复发率较高。环磷酰胺与甲氨蝶呤诱导早期系统性抗滋养细胞胞浆抗体相关血管炎缓解的随机试验风湿性关节炎2005；52: 24612469.利妥昔单抗(RTX)的完全缓解率与CTX相比，两组之间无差异。对于新治疗的患者，两组在肾功能改善程度、不良事件和复发

8、率方面没有差异。对于复发患者，RTX治疗ANCA相关性肾血管炎的疗效明显优于CTX利妥昔单抗和环磷酰胺。n Engl j med 2010。363: 211220.利妥昔单抗与环磷酰胺治疗ANCA相关性血管炎。英国医学杂志2010；36: 221232.其他免疫抑制剂在诱导缓解中的应用、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤、维持缓解的必要性、未进行维持治疗的AAV患者的高复发率至少应持续到1824个月。有些患者不需要长期维持治疗(MPO阳性，无呼吸道受累)，小剂量激素应长期维持，但具体维持时间有争议。长期维持激素治疗：复发率14停用激素：复发率43，诱导缓解期感染，成为住院期间或前3个月死亡的主要原因

9、，可能有机会性感染，类似免疫缺陷？老年人卡氏肺孢子虫混合感染的防治要点：免疫抑制治疗不应过于主动检测T细胞计数，CD4 T细胞计数的防治？复方磺胺甲噁唑？为了治疗处于缓解期的硫唑嘌呤，对144名AAV患者进行了研究，诱导缓解方案为口服激素CTX治疗至少3个月。达到缓解，并随机分为两组：CTX组：1.5毫克/千克/天氮杂组：2毫克/千克/天，两组均继续随访激素18个月。抗中性细胞病变自身抗体相关性血管炎维持治疗的随机试验。n Engl j med 200334933603644.硫唑嘌呤治疗缓解。结果：阿扎组复发率为11/71 (15.5%)，CTX组复发率为10/73 (13.7%，P=0.6

10、5)。阿扎组和CTX组的严重副作用分别为8/71 (11%)和7例参与者：156例AAV患者接受口服激素CTX治疗，严重者可接受血浆置换或大剂量激素脉冲治疗。将缓解随机分为两组：MMF组：2000 mg/d AZA组：2 mg/kg/D两组均继续使用霉酚酸酯与阿扎替林维持抗中性粒细胞抗体相关血管炎：a随机对照试验中的缓解。美国医学会2010年；电子出版领先于印刷；阿扎和MMF在缓解期的治疗。结果：阿扎组复发率为30/80，MMF组复发率为42/76(P=0.03)。阿扎组严重副作用为13/80，MMF组为8/76，与来氟米特(LEF)相比，复发率过高(MTX组46)，迫使研究停止。与阿扎那相比，LEF在缓解期的复发率相似(13.1/100患者年对10.3/100患者年)，且有更多的副作用，尤其是肝损害。缺乏循证医学证据。建议在轻度放松时适当增加激素和免疫抑制剂的用量。当出现严重松弛时，应重新开始诱导缓解治疗。目前，还没有明确的结论认为脉管炎活动的临床表现消失了ANCA效价。结论：AAV治疗应分阶段进行，并根据疾