第22章-抗心律失常药..ppt

1、第二十二章,抗 心 律 失 常 药,2020/7/18,2,心动节律和频率的异常。 缓慢型心律失常：常用异丙肾、阿托品治疗。 快速型心律失常：机理复杂，药物多样,2020/7/18,3,第一节 心律失常的电生理学基础,一、正常心肌电生理,2020/7/18,4,（一）心肌细胞膜电位,0相：Na+内流（ Ca2+内流） 1相：K+外流、Cl-内流 2相：Ca2+内流、 K+外流 3相： K+外流 4相：排出Na+、摄入K+ 03相的时程称动作电位时程（action potential duration,APD）,2020/7/18,5,（二）快反应和慢反应电活动,快反应电活动：心工作肌、传导系统

2、细胞的膜电位大，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动。除极由Na+内流引起。 慢反应电活动：窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极速率慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动。除极由Ca2+内流引起,2020/7/18,6,2020/7/18,7,（三）膜反应性和传导速度,膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相上升最大速率之间的关系。 膜电位高，传导速度快。反之，则传导速度慢。,2020/7/18,8,（四）有效不应期：,从除极开始至膜电位恢复到能对刺激发生可扩布的动作电位，这段时间即为有效不应期。 (effective refractory period,ERP）,2020/7/18,9,1 冲动形

3、成障碍 1）自律性异常是引起异位心律失常的主要机制之一。 2）后除极和触发活动 是引起心律失常的一个重要因素。,2 冲动传导障碍 1）单纯性传导障碍，包括传导减慢、递减传导及单向传导阻滞 2）折返激动。,第二节 心律失常发生机制,2020/7/18,10,一、冲动形成障碍,1.自律性增高 自发除极速率 最大舒张电位上升 阈电位下移 2.后除极与触发活动 早后除极（EAD）：发生在2、3相，由Ca2+内流引起。 复极过长，易于发生。 滞后除极（DAD）：发生在4相，因胞内Ca2+，诱发Na+ 短暂内流。,2020/7/18,11,11,mV,t(s),早后除极与触发活动,2020/7/18,12

4、,12,mV,t(s),滞后除极,触发活动,2020/7/18,13,2020/7/18,14,二、冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、 单向传导阻滞 2.折返激动 冲动经环形通路返回其 起源的部位，而反复运 行的现象。,2020/7/18,15,第三节 抗心律失常药的基本 作用机制和分类,一、抗心律失常药的基本作用机制 （一）降低自律性 最大舒张电位（促进K+外流，利多卡因） 上移阈电位 4相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）,2020/7/18,16,（二）减少后除极与触发活动 1.减少早后除极 促进或加速复极 2.减少晚后除极 减少细胞内Ca2+的蓄积 （三）改变膜反应性

5、而改变传导性 传导 取消单向传导阻滞 传导 变单向传导阻滞为双向传导阻滞,2020/7/18,17,（四）改变ERP及APD而终止折返,1.APD、ERP，ERP更明显，ERP/APD比值， 绝对延长ERP 2.APD、ERP，APD更显著，ERP/APD值， 相对延长ERP 3.使邻近细胞ERP的不均一趋向均一,2020/7/18,18,二、抗心律失常药的分类,I类 钠通道阻滞药 IA类：适度阻滞钠通道奎尼丁 IB类：轻度阻滞钠通道利多卡因 IC类：明显阻滞钠通道氟卡尼 类 肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔 类 选择性延长复极过程的药 胺碘酮 类 钙拮抗药 维拉帕米,2020/7/18,19,第

6、四节 常用抗心律失常药,一、I类药钠通道阻滞药 （一）A类适度阻断钠内流，轻度抑制钾外流 奎尼丁(quinidine) 是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强510倍。,2020/7/18,20,药理作用,1.降低自律性：抑制4相钠内流，使4相自动除极速率 2.减慢传导速度：抑制0相钠内流 3.延长有效不应期：抑制3相钾外流 4.膜稳定作用：抑制钠、钙内流和钾的外流 5.对植物神经的影响： 抗受体，使血管扩张，血压，反射性兴奋交感神经。 抗M胆碱受体,2020/7/18,21,临床应用,广谱 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速,2020/7/

7、18,22,不良反应,1.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻 2.CNS：听觉、视觉障碍，精神错乱 3.过敏反应：药热、血小板减少 4.心血管反应： 低血压 室内传导阻滞、窦房阻滞、房室阻 滞，奎尼丁晕厥。心电图监护。,2020/7/18,23,普鲁卡因胺,降低异位节律，减慢传导速度，延长APD 及 ERP。 用于室性早搏，室性心动过速。 可口服，但久用不良反应多。红斑性狼疮 样综合征。,2020/7/18,24,IB类药物,轻度阻滞钠通道：影响传导，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，以缩短APD更显著，相对延长ERP,2020/7/18,25,利多卡因（lidocaine),药理作用 仅影响希-

8、浦系统 1、降低自律性，提高心室致颤阈 2、缩短APD，相对延长ERP： 阻止2相钠内流及促钾外流，相对延长有效不应期。,2020/7/18,26,3、改变病区传导：对传导的影响比较复杂, 治疗量下：对传导没有明显影响。 低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。 高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导， 大剂量时，减慢传导：抑制0相上升速率。,2020/7/18,27,用途利多卡因,各种室性心律失常 # 如洋地黄中毒引起的心律失常。 # 急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、 室性心动过速及室颤。,用途,202

9、0/7/18,28,苯妥英钠,抗心律失常作用： 降低希-浦纤维自律性，抑制触发活动 影响传导速度：大剂量减慢，小剂量、低血钾时加快 缩短APD，相对延长ERP 临床应用： 各种室性心律失常，强心甙中毒疗效好,2020/7/18,29,美西律,为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，但口服有效且维时长达6-8小时。急性心梗所致室早。,2020/7/18,30,IC类药物,明显抑制钠通道，减慢0相除极速率及传导速度，降低自律性。 对复极过程无明显影响,2020/7/18,31,普罗帕酮（心律平）,降低自律性，减慢传导速度，延长APD及ERP，且减慢传导的程度超过延长ERP，易于引起折返冲动。 有受

10、体阻断作用 轻度负性肌力作用 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致心律失常，仅用于危及生命的心律失常。,2020/7/18,32,二、II类药肾上腺素受体阻断药,抗心律失常机理： 1、受体阻断作用 2、高浓度时膜稳定作用 3、阻滞钠通道、促钾通道作用 4、抗心肌缺血、改善心肌病变,2020/7/18,33,普萘洛尔（propranolol),药理作用： 降低自律性，心率，防止触发活动 膜稳定作用，减慢房室结的传导速度 延长房室结的ERP 临床应用： 各种与交感神经兴奋有关的室性心律失常、 室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病,2020/7/18,34,美托洛尔 选择性1受体阻断药，用于心

11、肌梗死，可减少严重心律失常的发生。,2020/7/18,35,三、类药选择性延长复极的药物,胺 碘 酮（amiodarone） 药理作用： 阻滞钾、钠、钙通道及、受体， 阻断T3、T4与其受体的结合 1、 窦房结及浦氏纤维的自律性 2、 房室结及浦氏纤维的传导速度 3、显著延长心房及浦氏纤维的APD及ERP 4、扩张冠脉，降低心肌耗氧，缩小心梗面积,2020/7/18,36,【应用】 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。 由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常。,2020/7/18,37,【不良反应】 较多,1. 胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退 2. 角膜沉积：角膜见黄色微粒沉积

12、 3. 甲状腺功能紊乱 4. 肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤 维化，是最严重的不良反应，是致死原因。,2020/7/18,38,四、IV类药钙拮抗药,维拉帕米（verapamil)（异搏定） 药理作用： 1、降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。 2、减慢传导：房室结，抑制0相除极速率。 3、延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙 通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下 也可延长浦氏纤维的ERP。,2020/7/18,39,4、对血管的作用 舒张外周血管外周阻力，血压 舒张冠状血管缺血心肌冠脉血流量及侧枝循环血流量,2020/7/18,40,用于室上性心律失常，特别是房室交界性

13、， 对房颤、房扑也有效。 抗缺血复灌性心律失常。 该药一般不与受体阻断药合用（有心脏停 搏危险）。禁用于预激综合症。,应 用,2020/7/18,41,五、其他药物 腺苷（adenosine）,作用及机理： 1、激活腺苷受体（A受体），开放钾通道，促钾 外流，膜超极化而降低自律性。 2、增加cGMP水平，延长房室结ERP、减慢传导， 抑制早后、迟后除极。 3、扩张血管、增加能量产生。 4、中枢抑制性调质，神经保护作用 临床快速静脉推注治疗阵发性室上速,2020/7/18,42,快速性心律失常的药物选用,抗心律失常药的致心律失常作用 可引起新的心律失常或加重原有的心律失常 机理： APD及复极延长，易引起早后除极的触发活动， 传