2016护理文书书写护理质量检查记录表

1、护理文件书写护理质量检查记录表科室：检查日期：检查员：评分：护士长签字：项目检查里面的东西得分点标准存在的问题和扣分身体温度单身15点1.一般要求：字迹清晰，圆点和圆圈直，笔型和颜色正确，眉栏和页码项目齐全，与四张试卷一致，并按河北省护理文件书写规范书写3病历不符扣1分。2.体温、脉搏和呼吸都画得很准确，虚线也没有遗漏23.那些需要四倍体温的人应该按要求执行；物理冷却显示正确24.新入院的高热、手术和高热病人的体温绘制应按规定进行25.完整、客观、真实地填写大便次数、流入流出量、血压、体重等栏目，符合要求。26.准确反映进出的液体量。治疗便秘并记录灌肠27.过敏药物栏：能反映患者的实际情况，无

2、遗漏记录，并在床边和体温表上做了标记和记录2医学的教单身15点1.一般要求：字迹正确清晰，无错别字或涂改。(有改动扣1分，有严重改动扣3分。)签名完整清晰，眉栏和页码填写完整，全名将被签名。2现场检验问问病人登记簿上如有不符，将扣1分2.医嘱内容准确清晰，每个医嘱只包含一个内容，书写格式规范，并有一个送达时间13.“停止”和“取消”命令的格式是否正确，以及解除、变更专业、操作和处理的命令是否符合要求24.手术后，医嘱，重整医嘱格式正确，无渗漏25.正确及时地执行医嘱，并根据实际手术时间填写临时医嘱的执行时间。16.如遇抢救，医生应在抢救结束后6小时内如实补充医嘱，参与抢救的护士应在执行时间和全

3、名上签字17.皮肤测试结果和签名18.口服药物的医嘱是否及时发出，是否发给患者以监督和协助患者正确服药。29.查看医生的建议(护士长组织医生的建议每周检查一次，并由两人或两人以上签字；夜班护士检查并签署了医生的建议)110.检查输液卡和治疗卡在现场打勾并签字的时间2保护理由支付班级报纸告诉30点1.一般要求：记录真实及时，字迹清晰，无涂改，使用医学术语，各项书写完整，签名清晰，并填写眉栏和页码。4病历不符扣1分。2.实习、继续教育和未注册护士的记录必须由带教老师审核后签字13.按照以下顺序，根据床号写报告：首先，写下离开病房的病人数(出院、转院、死亡)，并注明离开的时间、转到哪个科室、停止呼吸

4、和心跳的时间。(2)进入病房的病人数(新入院和转院)，注明由何科或何源转院。(3)本班次重点护理的病房患者，即新入院、手术、分娩、危重及异常情况患者。(4)书写报告顺序，首先指定入院、转运、手术、分娩时间和体温、脉搏、呼吸、血压，然后支付主要病情、治疗和护理费用。104.对于新入院的病人，在他们的名字下用红笔写下“新”、“转送”、“手术”和“分娩”。危重病人还标有特殊的红色标记，如“”。交接报告，每页由交接人员签名。55.准确及时地记录以下内容：(1)新入院和转院的患者不仅要报告病程、主要症状、治疗和患者主诉，还要说明注意事项，如防止可能发生的变化。(2)患有以下疾病的患者(6)明确下一班需要

5、完成的事情、特殊处理和检查，并注明床号、姓名和检查项目。(7)记录特殊事件/情况的发生时间和处理过程。记录时间并签上全名。记录抢救和特殊处理。操作时间应具体到“分钟”10沉重的疾病纪念记录单身30点1.一般要求：眉栏和页码填写完整，字迹清晰，无错别字，医学术语，及时签名。按要求及时准确地记录。3病历不符扣1分。2、记录反映患者的生命体征、液体进出、治疗、护理内容是否真实、及时，对疾病特征、病情变化等的连续描述记录是否准确、客观、重点突出、简明扼要53、病人的麻醉情况、手术名称、返回病房的时间、手术后的卧位、伤口情况、引流情况等。应该清楚地记录下来54、死亡患者应重点关注抢救时间、抢救经过、死亡

6、时间25、抢救记录应记录抢救时间、抢救过程、抢救结果26.根据病情和护理过程的变化随时记录频次：记录基础护理、专科护理、治疗和手术的实施时间、过程和结果，记录专科检查前的准备，检查后观察，记录专科用药后的时间、剂量、用法和反应(不超过一小时，随时记录变化)77.记录每班有总结，24小时有总结；每24小时，对摄入和输出进行一次正确的总结，并记录在温度表上。28.每24小时记录一次正确的访问量汇总，并用阿拉伯数字记录在体温表上；29.从7: 00到19: 00用黑笔记录，第二天早上从19: 00到7: 00用红笔记录2操作护理记录5分1.用黑色钢笔填写，字迹清晰，字迹工整，无遗漏。1病历不符扣1分。2.手术护理记录的内容包括：患者姓名、住院病历号/病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、使用的器械和敷料数量等。23.记录应由巡回护士在手术后及时填写，并由巡回护士和仪器护士签名。14.按要求粘贴灭菌说明卡；根据要求清点物品；签名符合要求1风险评估表各种风险评估表的评估及时、准确、真实、完整，频次符合要求，