二级中西医结合医院评审标准(2018年版)

1、附件一二级中西医结合医院审查标准(2018年版)第一部分中西医结合服务功能第一章发挥中西医结合特色的措施一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划和落实。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作规划，有具体措施，按年度定期做评估，发挥中西医结合特色，提高临床治疗效益。三、医院管理系统中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床治疗效益的评价和奖惩激励反应历程，科室综合评价目标以发挥中西医结合特色优势和提高临床治疗效益为重要指标。四、积极开展中药压电石英、中西医结合对口鼎力相助并制定奖励措施。第二章工作团队建设一、中西医结合医院人员配置合理。二、制定中药压电石英

2、药、中西医结合人员工作团队建设规划、修订和措施，认真组织实施。三、认真开展医生定期考核，积极开展中药压电石英药的继续教育和师承教育和培训。第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室、医院科室的命名规范。二、参照县级中医医院医疗服务能力基本标准和中医医院对临床科室建设与管理指南的要求，加强科室建设与管理。三、中医类执业医师和经过2年多中药压电石英药知识和技能系统训练的临床类医师门诊治疗行为规范，体现了中医或中西医结合理念和思维，得到患者的认同。四、住院诊疗行为规范、优势病种以中西医结合治疗为主。五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急性重症急救

3、能力，建立双向复诊反应历程。六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。七、开展临床路径管理，定期分析临床路径实施情况，不断完善和改进。八、合理配置、应用中医压电石英诊疗设备。九、积极开展中医压电石英综合治疗，广泛合理应用中医压电石英医疗技术。十、研制和使用一定量医疗机构中药饮片制剂的中药饮片和中药饮片符合要求。第四章重点专科建设一、地市级以上中医压电石英、中西医结合重点专科达到一定数量，专床、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。二、制定并实施发挥专业建设发展规划、工作规划和中药压电石英药或中西医结合特色优势、提高临床治疗效益的具体措施。 确定的优势病种应具有明显的中药压电石英

4、药或中西医结合特色优势。三、中医类执业医师或经过两年以上中药压电石英药知识和技能系统训练的临床类医师门诊治疗行为规范，体现了中医理念和思维，中医和中西医结合优势病种服务量逐年增加。四、住院诊疗行为规范、优势病种以中医压电石英或中西医结合治疗为主。 利用中医压电石英的技术方法和现代科学技术，提高常见病、多发病的诊治能力。五、开展中医压电石英、中西医结合临床路径管理，定期分析临床路径实施情况，不断完善和完善。六、开展本专业临床经验的梳理和应用，加强著名老中医压电石英、中西医结合专门人才的学术经验继承工作，培养专业学术继承者。七、积极应用专业中医压电石英技术和现代医疗技术，研制使用专业中药饮片制剂。

5、第五章中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用的中药饮片进行监督、评价和指导，合理选择医疗机构内使用的中药饮片。二、中药剂科的设置达到医院中药房基本标准。三、医院中药饮片管理规范、采购、检验、贮藏、养生、配方、煎煮满足要求。四、加强中药饮片处方管理，建立和落实中药饮片处方评价制度。五、加强医疗机构的中药饮片制剂管理。六、积极开展个性化特色中药饮片服务，发掘整理、推广使用特色中药饮片疗法和传统中药饮片加工方法。七、临床药师参与中药饮片药物治疗，促进安全合理用药。第六章中医压电石英的护理一、护理管理组织体系健全，中医压电石英护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。二、加强中医压电石英护理工

6、作团队建设，合理安排中医压电石英护理人员。三、积极开展辩证护理和中医压电石英特色护理，提供具有中药压电石英特色的健康教育和康复指导。四、积极运用中医压电石英护理技术，应用人数逐年上升。五、开展中医压电石英护理素质测评，持续改善。第七章文化建设一、医院重视中药压电石英药文化建设。二、医院价值观体系体现中药压电石英药文化。三、建立行为规范体系，不断完善，形成中草药文化特色的服务文化与管理文化。四、加强医疗从业者沟通，建构和谐医疗从业者关系。五、参照中医医院环境形象建设实例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。第八章“未治疗”服务一、医院为发展未治疗服务提供萨通讯端口。二、未治疗科功能定位准确。三、

7、未治疗科的基本条件满足业务需要。四、按照要求规范提供未治疗服务。五、积极开展中医压电石英健康教育，为下级医院提供技术指导。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院的设置、职能和任务(一)坚持公立医院公益性，以社会利益为第一，履行相应的社会责任和义务。(二)医院功能、任务和定位明确，满足区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制和实际床位数均在100张以上，科室设置、床位建筑面积、人员配备和设备、设施达到二级中西医结合医院基本标准。二、医院服务(1)医院有改善诊疗环境、提高工作成绩、优化医疗服务系统和流程、缩短平均住院日、缩短患者等待诊疗时间的具体措施，通讯端口医疗从

8、业者从事夜间门诊和假日门诊。(二)急救绿色渠道管理规范，急性重症患者及时救治。(3)保护患者的合法权益，加强投诉管理。(四)为住院患者提供营养指导、配餐、煎剂等相关服务。(5)执行无烟医疗机构标准（试行）和关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。三、应急管理(1)根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法律规范承担传染疾病的发现、急救、报告、预防等任务，主管部门对传染疾病管理定期监督检查、分析总结，不断改进传染疾病管理，无传染疾病漏报，导致了传染疾病传播。(二)遵守国家法律、法律规范，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行中医药在国家中医药管理局卫生应急工作

9、中发挥一盏茶作用的要求，承担突发公共事件医疗救助和突发公共卫生事件预防管理工作。(三)有医院应急工作领导小组，建立应急工作团队，落实责任，建立和不断完善医院应急管理反应历程；(四)明确医院应对的主要突发事件战略，建立医院应急指挥系统，制定、完善各种应急预案，提高快速应对能力。(5)开展应急训练和培训，提高各级、各类人员的应急素质和医院整体应急能力。四、临床教育和科研(一)接受政府分配的基础医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)培养中药压电石英药和中西医结合人才的指令任务，制定相关制度、培训方案，有具体措施加以保障。(二)负责医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，负责以本地

10、辖区全科医师为重点的中医、中西医结合医师的培养任务；(3)开展中药压电石英药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体的规划、实施方案，提供培训条件和资金支持通讯端口。(四)有鼓励医疗从业者参与中药压电石英药科研工作的制度和方法，开展本地辖区常见病、多发病相关临床研究和临床经验总结研究进行研究等，提供适当的经费、条件和设施。第二章患者的安全一、建立检查对照制度，识别患者身份。二、建立特殊情况下医疗从业者间有效沟通的程序、程序。三、建立手术安全检查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式的失误。四、有临床“危机值”管理制度，妥善处理医疗安全(不良)事件。五、防止和减少患者跌倒、跌倒等事故和压疮的发

11、生。六、有医院感染风险防治反应历程，保证患者安全。第三章医疗质量一、医疗质量管理组织和制度(1)健全医疗质量管理和特罗尔系统，按照医疗质量管理办法等相关要求，细分严格遵守18项医疗质量和医疗安全核心制度，院长是医疗质量管理的第一责任者，切实履行医疗质量管理和持续改善的指导和决策职能。(二)合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供咨询通讯端口。(3)有医疗质量管理和持续改进方案的医疗重要环节和重点部门的管理标准和措施。 医疗、护理等职能部门负责全面实施医疗质量和安全管理及持续改进方案，负责医疗质量管理的指导、检查、考核和评价。(四)建立医疗质

12、量管理制度、操作规范和临床诊疗指南，建立有完善的医疗技术(包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目工程)管理制度的专业医疗质量管理部门，负责全院医疗、护理、医疗技术质量的监督管理，建立多部门医疗质量管理协调机构。(五)科的责任者是科质量和安全的第一责任者。 科室质量和安全管理工作团队的成员接受质量管理培训，具有相关的质量管理技能，开展质量管理工作。二、医疗技术管理(1)医院提供功能和任务相适应的医疗技术服务，满足法律、法律规范、部门规章和行业规范要求，满足医学伦理原则，技术应用安全有效。(二)有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家有关规定和管理方法。 未经批准或废除和废除的技

13、术不适用。(三)制定医疗技术风险预警反应历程和医疗技术损害处置计划，组织实施。 对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现，采取相应措施降低医疗技术风险。(四)对手术、干预、麻醉等高风险技术操作卫生专业技术人员实施“授权”管理，定期进行技术能力和质量绩效考核。三、医技科室的质量管理(一)临床检验质量管理；1、临床检验部门设置、版结构、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目可满足临床诊疗需要，提供24小时急救检验服务。2、有实验室安全流程、制度及相应的标准操作流程，按实施和记录。3、由具有临床检查专业资格的人员进行检查质量管理活动，并说明检查结果。4、检验

14、报告及时、准确、规范，严格审查制度。5、实验室和临床建立了有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理和处理，为临床医生合理使用实验室信息提供服务。6、开展室内质量控制，对参加室间质评价的床边检查项目按规定进行严格的对照和质量管理。(2)医学影像的质量管理1 .医学影像(放射、医学超声、ct等)部门的设置、版结构、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急救影像服务。2、建立规章制度，执行岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，进行保护患者隐私权的质量管理，定期进行影像质量考核。3 .提供规范的医学影像诊断报告，有审查制度，有较难的病例分析和读影制度及重点病例的随访

15、和种子文件备份制度。4、制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检人保护、职工职业健康保护等相关制度，并遵循实施和记录。四、其他科的质量管理(1)手术治疗管理1、实施手术医师资格准入制度和手术等级授予管理制度，建立定期手术医师资格、能力评价和再授权的反应历程。2 .实施患者病情评估和术前讨论制度，按照诊疗规范制定诊疗和手术方案，记录病历。3、患者术前知情同意权包括术前诊断、手术目的和风险、高易耗品的使用和选择、其他可选的诊疗方法等。4、医院有重大的手术报告审批制度，有急救手术管理措施，保证急救手术的及时安全。5、手术预防性抗微生物剂应用的选择和使用时间节点符合规范。 有手术抗微生物剂的应用管

16、理制度，有预防抗微生物剂使用的规范。6、手术全程和术后注意事项及时、准确记录病历手术离体组织进行病理学检查，做好了术后应明确诊断的术后并发症风险评价和预防措施。7 .有质量和安全管理工作团队，定期分析影响围手术期质量和安全管理的因素，有“非修订手术”和“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理和评价，改善手术质量和安全。(二)麻醉治疗管理1、有麻醉医师资格等级授予管理制度和规范以及定期能力评价和再授权的反应历程，麻醉人员配置合理。2、实施患者麻醉前病情评估制度，制定治疗方案，记录风险评价结果。3 .履行患者麻醉前的知情同意权，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4 .手术安全检查，实施麻醉操作

17、的全过程记录在病历麻醉单上。5、有麻醉后苏醒室，管理措施完善，实施规范全程监测，记录麻醉后患者恢复情况，做好预防麻醉并发症的措施。6、建立术后镇痛治疗管理的规范和流程，能有效执行。7、建立麻醉科、手术科和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证、合理、安全输血。8、定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉素质测评，确保患者麻醉安全。(3)感染性疾病的管理执行传染病防治法及相关法律、法律规范、规章和规范，健全传染疾病预防和医院感染管理组织结构，完善管理制度，组织实施。2、感染性疾病科或传染疾病分诊点的设置符合卫生行政部门的规定，有重点传染疾病防治专门人才组。3 .根据标准预防原则，采取标准防护措施，向

18、医疗从业者提供符合国家标准的消毒和防护用品，按照医疗废物管理条例处理废物。4 .开展传染疾病监测和报告。 有专门负责报告传染疾病流行的部门和人员，按规定进行网际网络直报。5 .定期向公众开展对职工进行传染疾病防治知识和技能训练的传染疾病预防知识教育咨询。(四)输血管理和持续改进1 .执行中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关法律和规范，制定输血管理制度并进行培训。2 .建立输血科(或血液面包车)，具备临床24小时服务的能力，满足临床需要，无违法自采集、自供血行为。3、加强临床血液过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、合理、科学用血液。4、开展血液质量管理监测，制定并实施特罗尔输血严重危害(shot ) (输血感染、输血不良反应、输血无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。5、开展血液全程管理，执行临床用血申请、审查制度，履行用血报批手续，执行输血前对照制度，进行血液入库、储