冠状动脉造影

1、冠状动脉造影编辑锁定本项目由好医生在线提供内容，参与编辑。原震厅(主任医师)富外心血管病医院冠心病诊断治疗中心黎锦晖(主任医师)富外心血管病医院冠心病诊断治疗中心谭晓燕(副主任医师)富外心血管病医院冠心病诊断治疗中心冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一般有效方法，是比较安全可靠的侵袭诊断技术，目前广泛用于临床，被认为是诊断冠心病的“禁忌标准”。目录1.1简介2.2冠状动脉的正常解剖学3.3冠状动脉造影适应证4.以诊断为主要目的。1.以治疗为主要目的。2.4冠状动脉造影的禁忌3.5冠状动脉造影的术前准备4.6冠状动脉造影的血管途径1.7冠状动脉造影中常用的投影位置左冠状动脉造

2、影中常用的投影位置：右冠状动脉造影中常用的投影位置：4.8冠状动脉造影后的常规治疗1.9冠状动脉造影后常见并发症简介1959年，美国克利夫兰医学中心的儿科医生sones为有主动脉病变的患者做心脏造影时，特制的头端使用弧形造影管，通过肱动脉，逆行于主动脉根部，将导管远端分别放在左右冠状动脉上，将约30毫升造影剂直接注射到左右冠状动脉上，使其明显显影，令人惊讶的是患者没有。在此之前，医疗界普遍认为向冠状动脉注射造影剂是危险的，因此开创了选择性的冠状动脉造影。1964年，sones完成了第一次冠状动脉切开术。1967年，judkins用穿刺股动脉的方法进行了选择性冠状动脉造影，使该技术得到了进一步完

3、善和广泛应用1。目前，冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常用有效方法。选择性冠状动脉造影是利用血管造影器(图1)，通过特定形心导管在下肢大动脉上钻孔，沿着下行主动脉逆向行驶到上行大动脉的根，然后找到左右冠状动脉，注入造影剂，冲洗冠状动脉(图2，图3)。这样可以清楚地看到整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔，可以知道血管狭窄的病灶的存在，也可以对病变部位、范围、严重性、血管壁的情况等进行明确的诊断，决定治疗方案(干预、手术或内科治疗)，并判断治疗效果。这是一种比较安全可靠的创造性诊断技术，目前广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“禁忌标准”。但是最近冠状动脉内超声成像技术

4、(ivus)、光学干涉断层成像技术(oct)等逐渐临床应用，在冠状动脉造影中显示正常血管段有内膜增厚或斑点，但ivus等检查费用昂贵，操作复杂，现在已不是日常检查手段。冠状动脉造影简介(第三章)冠状动脉造影是一种非常安全的手术方法。目前美国整体手术量位居第一，手术平均死亡率不到0.1%。冠状动脉的正常解剖学冠状动脉有心脏表面、心脏分布、立体形态、树形和不同大小的分支，但个体差异大，走路的方向不同。(莎士比亚，冠状动脉，冠状动脉，冠状动脉，冠状动脉，冠状动脉，冠状动脉，冠状动脉，冠状动脉)正常冠状动脉有两个主要分支：左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干(lm)来自上行主动脉左后的左管洞，前室沟

5、时的前部前降支一般供给左室、右室前壁和室间隔前三分之二的血液，其分支分别向对角线分支(d)、右心室前分支、室间隔分支三个方向释放。左转弯地主要供应左心房壁、左心室外墙、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝边分支(om)。右冠状动脉(rca)打开上行主动脉右前方的右冠状动脉，供应右心房、右心室前壁和心脏的大部分心肌。主分支包括后降点(pd)、左心室后方点(pl)等(图4、图5)。冠状动脉解剖学(2)冠状动脉造影的适应证冠状动脉造影的主要作用是评价冠状动脉血管的迁移、计数和畸形。评价冠状动脉疾病的有无，严重程度，病变范围。评价冠状动脉功能的变化，包括冠状动脉痉挛和侧支循环是否存在。同时可以同时进行左

6、心功能评价。在此基础上，根据冠状动脉疾病的程度和范围，可以进行干预治疗。评价冠状动脉旁路移植术和介入治疗的效果。可进行长期随访和预后评估2。将诊断用于主要目的：原因不明的胸痛，无创性检查不能确诊，临床上怀疑冠心病。顽固的室性心律失常或新的传导阻滞等原因不明的心律失常；除了冠心病外，有时需要冠状动脉造影。不知道原因的左心功能不全。主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者都需要冠状动脉造影。经皮冠状动脉介入治疗(pci)或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前50岁，冠状动脉畸形或动脉粥样硬化容易合并，可以与手术同时介入。无症状，但怀疑是冠心病，飞行员、汽车司机、警察、选

7、手、消防队员等高风险职业需要医疗保险。以治疗为主要目的。临床冠心病诊断明确。行冠状动脉造影可以更明确冠状动脉疾病的范围和程度，选择治疗方案。稳定型心绞痛或陈旧性心肌梗塞，内科治疗效果不好，影响学习、工作、生活。不稳定心绞痛，首先在内科积极集中治疗，一旦病情稳定，积极进行冠状动脉造影。内科药物治疗无效，一般需要紧急造影。对于高危不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的st段改变和梗死后心绞痛也可以直接做冠状动脉造影。癫痫发作6小时内的急性心肌梗塞(ami)或发病持续6小时以上的胸痛，计划进行紧急pci手术。如果无条件进行pci手术，ami后溶栓有禁忌的患者应尽可能转移到有条件的医院。a

8、mi后静脉溶栓再通的患者应及时争取治疗性pci。对于没有ami并发症的患者，应考虑梗死后1周左右的冠状动脉造影。ami伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症，应尽快在辅助循环的帮助下治疗血管再灌注。如果怀疑ami不能确诊，特别是伴有左束支阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可以通过冠状动脉造影直接诊断。无症状冠心病、运动检查阳性、伴有明显危险因素的患者，应接受冠状动脉造影检查。在ct等影像学检查中，发现或怀疑冠状动脉有中间异常狭窄或不稳定的斑点。原发性心脏病发作恢复成功，左主干病变或前降支近端病变可能性高的人都是高危人群，应尽早进行血管病变介入治疗，评估冠状动脉。冠状动脉旁路移植术或pci术后

9、心绞痛复发经常需要重新接受冠状动脉疾病的评估。冠状动脉造影的禁忌对碘或造影剂过敏。有严重的心肺功能不全，不能承受手术者。未控制的严重心律失常，如室性心律失常。电解质紊乱。严重的肝、肾功能衰竭。冠状动脉造影的术前准备导管室必须有一定的设备、药品和职员。患者及其家属签署了同意手术的知情同意书。术前超声心动图、x片、生化、三代常规、凝血指标等的补充。准备皮革。碘过敏试验。留置针穿刺等。冠状动脉造影的血管途径冠状动脉造影多取肢体动脉，尤其是经皮穿刺桡动脉最常用，可能会刺穿股动脉或肱动脉。冠状动脉造影一般使用摄影位置。投影姿势定义为冠状动脉造影时，投影姿势由从图像增强器位置观察心脏的图像增强器的位置决定

10、，而不是x线束的方向3。左冠状动脉造影中常用的投影位置：左冠状动脉造影常用投影位置(第4章)图片说明：图6右前斜脚位置：lad、lcx起点、lcx主体、om开口和主体观测图7正标题：观察lad附近、中间、lad和对角线的分叉图8左前倾斜头部：观察lad中间、远段和对角支管洞口图9蜘蛛位置：lm、lad、lcx开放性病变、lcx体、om开放和体观察右冠状动脉造影中常用的投影位置：右冠状动脉造影常用投影位置(2)图片说明：图10左前坡度：rca为“c”形，观察rca洞口、起点-终点下降支管图11后正面位置：rca为“l”类型，观察rca远程分支和开放状态。冠状动脉造影后的常规治疗监视患者的不便，注

11、意心电图及生物特征等。补充液体，防止胃肠反射。心功能差异者除外。桡动脉穿刺路径可以在切除鞘后局部压迫穿刺点，4 6小时后去除加压绷带。通过股动脉途径进行冠状动脉造影后，可以立即拔管，通常压迫穿刺点20分钟后，穿刺点没有活动性出血，可以制动和加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带，开始轻度活动。使用(david aser，northern exposure，northern exposure)盖子，病人可以在平整的床制动后开始6小时的床活动。注意血液渗透到穿刺点，红肿，杂音，被穿刺的肢体动脉搏动情况，肤色，张力，温度，活动是否有异常。手术后或第二天血液检查、尿、电解质、肝肾孔、心肌酶谱、心肌梗塞

12、等。股动脉穿刺患者第三天出院。冠状动脉造影后常见并发症假性动脉瘤是指从股动脉穿刺的破裂流出血液，被附近组织的局限性包围而形成的血肿，通过这种破裂可以在股动脉和肿瘤体之间流动。假性动脉瘤和真性动脉瘤的区别在于肿瘤壁由血栓和周围组织构成，没有正常血管壁的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时比较激烈，肿瘤体过大会引起周围神经血管压迫症。触诊可发现皮下血肿、纵隔感、听诊、明显的血管收缩期杂音，其诊断取决于超声多普勒检查。大部分直径37.5px的假性动脉瘤是自我愈合的，不需要特殊处理。直径大的人可以通过压迫、肿瘤体内凝血酶注射、外科修复等进行根治。除非使用肝素、低分子肝素等抗凝剂。股动静脉瘘是指股动脉穿

13、刺引起的股动脉穿刺和静脉之间形成异常通道，不会出现大部分股动静脉瘘明显症状或严重并发症，很多小动静脉瘘可以自行愈合。在某些情况下，动静脉瘘的血流较大会导致静脉扩张、曲流、患者本身发生严重的股动脉远血管狭窄，动静脉瘘会引起“盗窃”现象，加重下肢缺血。皮下没有血肿，听诊可以听到血管双基杂音。不能自我治愈或有严重并发症的股骨动静脉瘘，可以考虑进行手术治疗。在超声刘涛下，也可以压迫闭孔。腹膜后出血是指血流通过股动脉穿刺口，通常沿腰大肌边缘流入腹膜后间隙。腹膜后的空隙有更大的空间，可以保存大量的血液。腹膜后血肿隐瞒病情，经常提示出现明显症状时有严重出血，如低血压。例如，如果诊断处理不及时，会导致患者死亡

14、，这是与股动脉途径相关的最危险的并发症。主要症状及体征包括贫血、低血压、腹部紧张、下腹疼痛、汗等，确诊取决于ct检查。治疗包括以下原则：(1)立即禁用抗凝剂。(2)目的是利用血管活动药物进行升压，快速补充血液容量、输血、输液、输液、输液量、速度，持续稳定血压。密切监视血压、心率，定期复查血象，判断出血是否继续，给予针对性治疗，患者绝对要躺在床上。(4)对不能有效止血的患者，应尽快介入封锁或外科治疗。前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征前臂血肿是由于桡动脉离穿刺点很远的部位发生破裂出血，常见的原因是超滑引导钢丝推送容易进入桡动脉分支或桡动脉，造成破裂穿孔。或者，桡动脉痉挛导致导管推压阻力时不小心，过大，

15、导致破裂。(david aser，northern exposure，动脉)其症状主要表现为前臂疼痛，促进张力高。出血可能局限于周围组织，所以大部分前臂血肿都有自尊。但是桡动脉破裂，穿孔严重，失血量大，会导致前臂筋膜室综合征，这是前臂血肿的极端表现。主要症状包括疼痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵引痛、四肢肿胀、血管搏动减弱或消失，骨筋膜室压力升高等。前臂血肿可以用弹性绷带包扎前臂，但要注意绷带强度。前臂骨筋膜室综合征应强调早期诊断和早期治疗。一旦确诊，要及时(6小时内)切除深筋膜，完全减压。切口要足够大，才能完全释放骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，预防感染，有肌肉坏死的话，要一起清除干净。颈部和纵隔血肿是颈动脉介入治疗的特有并发症，道士错误地进入颈部和胸动脉的小分支，引起远场破裂，出血经常导致颈部肿胀，纵隔扩大，胸腔堆积等原因。主要表示该部位的疼痛，低血压等。出血自行限制，预后良好。有支气管压迫常有呼吸困难，表现困难，需要插气管。在冠状动脉造影中，手术后，拔出血管鞘，压迫止血(股动脉)，或在穿刺点感到剧烈疼痛时，经常发生血管麻醉反应和处理。主要表现为脸色苍白，汗水滴落，头晕，精神失常，严重的人会失去意识。部分患者会精神抖擞，心跳加速，极度无助。最重要的表现是缓解窦性心动过缓低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩张、应用多巴胺等上升药。冠状动脉穿孔和心包填塞有时在有