儿童病史采集-课件(1).ppt

1、儿科病历收集History-taking for Children，临床医生的任务Primary Aims are to establish，孩子有什么问题吗？(诊断)(What is wrong with the child？现有的问题对患者有什么影响？(诊断)(how these problems impact on the patients life，medically，psychological ly and socially，ect .)如何解决现有问题？How to solve the problems？)，为了这个目的，下一步该做什么？必须首先收集数据或信息，然后完成“原始医疗记

2、录”。、兵力收集的重要性，很多情况下只能通过兵力收集得到明确的诊断。兵力收集的不准确性和完整性是误诊和诊断延迟的重要原因。如何进行兵力收集将决定所收集信息的质量和杨怡。初学者面临的挑战，不知道如何联系儿童和家长，从哪里开始收集兵力，该问什么问题，不能抓住主要问题，不能收集兵力，是否有遗漏，如何结束部队收集。不能形成完整的印象。成为合格的部队采集者。lover observer listener thinker and judger special aspects of history taking for children intensive training and practice，与陌生

3、人交谈前需要注意的事项的通俗，以及错误：吃了腹痛后能减轻吗？对：上腹痛在什么情况下可以缓解？强迫、错误：是吗？你想更好地想一想吗？错误：这真的不能缓解吗？各种问题，错误：孩子发烧吗？咳嗽？头疼吗？吐吗？正确答案：一个问题家长必须回答，然后问下一个问题。收集成人病史和儿童病史，收集成人病史一般介绍一般资料，县史历史系统回顾个人史、婚姻史、家庭史、儿童病史收集一般介绍一般资料，县史个人史、过去史、家族史、传染病接触史、部队收集内容。一般内容：按姓名、性别、年龄、民族出生地、出生地、病史陈述者信赖现状、父母姓名、年龄、职业、文化水平、联系方式、年龄、儿童、成人、年龄，根据儿童疾病谱(Disease

4、spectrum)，年龄对儿童疾病诊断非常重要。婴幼儿有很多先天畸形和遗传代谢性疾病。婴幼儿和学龄前儿童容易发生佝偻病和IDA。出生后24小时内发生的黄疸：出生后3天发生的黄疸：皮疹年龄、年龄记录、新生儿：不到1天的确切时间；其余记录天数法：1日：10日其他婴儿：记录月法：7月婴儿以上：准确月法：97/12岁，性别和儿童病史收集的重要内容之一。有些疾病有显著的性别分布差异。sex-linked genetic disorders进行性肌营养不良(muscular dystrophy):男性蚕豆病(Favism):男性血友病(Hemophilia)世界分布像疟疾。脂肪性时段淋巴瘤3360是非洲儿

5、童最常见的恶性肿瘤。镰状细胞性贫血(sickle cell anemia)黑热病：四川仅分布在阿巴州的部分县(汶川等)。，病史收集内容-地址，地址=症状或体征期间最重要的症状和体征(最痛苦的症状)地址会导致20字的首次诊断，哪里不舒服？病史收集内容-地址，诊断术语错误：“发现肾病综合征2年”(无症状)正确：“水肿反复，排尿2年”(有症状)，病史收集内容-地址，住址练习，腹部疼痛，呕吐2年重复，呕吐2年。要在时间记录前后统一。例：发烧咳嗽4天，反复咳嗽4天，咳嗽4天，救主青瓷1天，病史收集内容-地址，感冒，发烧，喉咙痛，咳嗽，头痛，乏力，罗茶发烧，喉咙痛()皮肤淤血1周，间歇性鼻子加重1年，3天

6、，间歇性鼻子加重1年，皮肤淤血1周，3天。()，病史收集内容-起诉，糖尿病3月。()反复喝多了，尿多了，吃多了，3月瘦了。()，病史收集内容-地址，目前无症状，诊断资料及住院目的明确，“白血病诊断2月，住院第二次化疗”，病史收集内容-目前病史，1 .发病情况(时间、完全、引诱)2。主要症状(或体征)的特征3。疾病的发展、进化和诊疗后4。伴随症状(需要的女性症状)5。病后一般情况(精神、食物、睡眠、睡眠出生史/分娩史)哺乳史(growth and development)生长发育是否落后，营养状况是否不好等。是否疲劳和活动耐受性下降，兵力收集内容是过去史，1。要系统地回顾过去的士兵、手术师、输血

7、师、外伤师、过敏症史、年龄。2.预防接种史，病史收集内容过去史，详细的过去史有助于确定或排除诊断和药物指导。儿童有发烧和麻疹等皮疹。历史清楚地表明，麻疹诊断几乎是不可能的。历史表明，蚕豆病存在，吃了蚕豆或解热镇痛药后发生急性血管内溶血(红酒尿)，几乎可以确定诊断结果。病史收集内容家族史，家族史对特定疾病的诊断有非常重要的意义。遗传性疾病的进行性肌营养不良(DMD):一个家庭中，三个男孩都患有本病-family tragedy蚕豆病(Favism): mostly in boys血友病(HEM)。接触的时间。每次询问部队搜集内容，一段话，都要总结一下提供给家长的信息，表明我们正在认真听。诊疗过程

8、中补充询问病历。病史收集案例1，简要病史：男性，2岁，高烧2日，痉挛发作30分钟要求发作时间(体温急剧上升的24小时内)，发作期间，发作后意识状态(不久恢复)，总发作次数的原因，呼吸系统联合消化系统等感染症状引起的精神。生长发育，哺乳状态2。诊疗后是否看过医院，体检治疗情况如何，1，诊疗内容，(2)相关病史1。药物过敏历史2，病史收集病例2，儿童女性，3天，皮肤黄色2天。要求：您作为住院医师，根据标准住院患者的要求，该患者目前的病史及相关内容，1，问诊内容，(1)现史1。根据地址及相关鉴别发现皮炎的时间，黄疸最高，黄疸最高的部位，发烧，母乳减少，呕吐，刺激，尖叫，痉挛等血型哺乳状态：断奶时间，

9、吃奶情况，是否纯母乳喂养2 (b)相关病史1。药物过敏史有无2。与此病有关的其他病史：聚会新情况、产检规则与否、几种分娩、出生时窒息救护员、产伤有无、颅骨血肿、儿童是否有哥哥姐姐、黄疸等情况。有输血历史吗？疫苗接种员。病史收集病例3，儿童女性，12岁，面部水肿，尿液不到3天。要求：您作为住院医师，根据标准住院患者的要求，该患者目前的病史及相关内容，1，诊疗内容，(1)现史1。根据地址及相关鉴别，请说明是否有明显的诱因，脸肿之前是否有呼吸机感染、皮肤感染等感染史。面子浮肿的时间(凌晨是否加重，下午是否减轻)，其他地方是否伴随浮肿；伴随症状：尿量、尿色是否有变化；头痛、眩晕、视力是否模糊；有腰痛、心悸等吗？生病会带来精神、食物、体重、等腰的变化。2.诊疗后是否看过医院，其体检治疗情况如何，(2)相关病史(3分)1。药物过敏史(1分)2。与此病有关的其他病史：心脏、肝脏、肾脏手术师、输血师、外伤师吗？有无传染病接触史。疫苗接种员。病史收集案例3，儿童4岁，男性，发烧伴咳嗽5天，入住青瓷1日要求：你作为住院医师，根据标准住院患者要求，围绕上述投诉，说明如何询问该患者目前的病史及相关内容。1、诊疗内容，(1)目前病史一入住青瓷颜色出现