儿童心脏瓣膜置换术的体外循环管理.ppt

1、儿童心脏瓣膜置换术的体外循环管理,云南省心胸外科研究中心 昆明市延安医院心胸外科,李梅,前言,儿童的心脏瓣膜疾病并不多见,且以先天性病变为主,由于受到年龄、合并畸形等因素的影响,行瓣膜置换术的死亡率较高。其体外循环的管理具有其特点。我院自1993年1月一2002年12月十年中，对15例14岁以下的儿童心脏瓣膜病行人工心脏瓣膜置换术，现报告如下：,临床资料,全组15例，男性8例，女性7例；年龄5-14岁，平均11.27 岁；体重13-43.5公斤，平均29.87公斤。风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全4例，合并主动脉瓣关闭不全1例；先天性二尖瓣狭窄并关闭5例；先天性主动脉瓣关闭不全2例，其中1例合

2、并动脉导管未闭；感染性心内膜炎致二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全1例，致二尖瓣关闭不全合并室缺1例；室间隔修补术后主动脉瓣关闭不全1例。,临床资料,全组患儿均在体外循环下行人工机械瓣膜置换术，其中二尖瓣置换9例；主动脉瓣置换4例；主动脉瓣加二尖瓣双瓣置换2例。全组患者均使用人工机械瓣膜，其中二尖瓣采用St.Jude双叶瓣25号瓣7枚，27号瓣1枚，CarboMedics 25号瓣1枚，国产GK25号瓣2枚。主动脉瓣采用St.Jude双叶瓣19号HP瓣4枚，21号瓣2枚。术前常规行心脏彩色多普勒、三位片、心电图、血沉、抗O、电解质、血气分析和肝肾功能常规化验检查。,临床资料,术前心功能（按NYH

3、A分级）：级4例，级9例，级2例。心电图：窦性心律13例，房颤2例。 X线胸片：心胸比率（CT）0.490.78(平均0.596)。 全组患儿均行中、小剂量芬太尼静、吸复合气管内插管全身麻醉。,体外循环方法,使用美国Sarns7400人工心肺机、德国Stockert-III型人工心肺机，Avecor、dideco-705、Capiox-10膜式氧合器，东莞科威、宁波NAF微栓过滤器。1995年前2例使用了科威-87、西京-90鼓泡氧合器。 预充液包括：平衡液、全血、血浆、血定安、10%氯化钾、25%硫酸镁、5%碳酸氢钠、20%甘露醇。,体外循环方法,心肌保护：1998年11月以后7例患儿采用含

4、血高钾停跳液间断经升主动脉根部，置换主动脉瓣和/或同时置换二尖瓣的患者经左右冠状动脉灌注（2例），或经冠状窦逆行灌注（1例）保护心肌；之前8例均采用St.Thomas II停跳液灌注。首剂10-20ml/kg，每20-30mim追加半量。心肌表面冰泥降温。,体外循环方法,体外循环：中度至中深度血液稀释（0.190.28），中度低温，鼻温2528，流量2.02.6L/m2/min。术中监测、鼻温、肛温、血气、电解质，根据其变化而采取相应的措施。 术中根据出血量、血压、中心静脉压输注足够的新鲜全血和血浆。全组病人均置换人工心脏瓣膜，8例行三尖瓣成型术（Devega或Keys）。,结 果,本组15例

5、中，体外循环总转时间103.641.3min。阻断72.528.4min。术中平均动脉压42.813.4mmHg，混合静脉血氧饱和度7090%，血气、电解质维持在正常范围内。1例先天性心脏病室间隔缺损并二尖瓣关闭不全的11岁患儿术后昏迷、多脏器功能衰竭于手术后3日死亡；1例主动脉瓣置换术患儿于术后10日因心跳骤停死亡。,结 果,全组患儿体外循环过程均平稳，心脏复跳基本顺利，有9例自动复跳5例经1-2次电击后复跳。心脏复跳后常规用多巴胺3-5ug/kg/min维持，并同时使用硝普钠0.4-1.5ug/kg/min以降低心脏前后负荷，使收缩压维持于120-80mmHg，舒张压于80-50mmHg。

6、心脏复跳后均未发生严重心律失常。全组平均出血量589109ml，输新鲜全血和/或浓缩红细胞液、血浆35089ml，输液50070ml，尿量775160mI。手术历时24143min。,讨论,儿童心脏瓣膜置换术的体外循环，既要考虑到儿童的特点，又要考虑患儿术前心功能差，手术难度较高，手术时间较长，出血较多以及置换瓣膜较大带来的变化等特点。使得体外循环的处理要求较高。我们的经验是：,讨论,膜式氧合器的使用：儿童心脏瓣膜置换术，患儿心脏功能差，手术操作时间长，辅助循环时间较长，体外循环的时间往往偏长。膜式氧合器可确保氧合质量，膜式氧合器有良好的气体交换功能，对红细胞、血小板、补体均有保护作用，并能减

7、少白细胞氧自由基的产生，对肺起到明显的保护作用,减少栓塞的发生。膜式氧合器可改善、微循环灌注，提高组织氧供，避免细胞缺氧，从而改善重要脏器功能。本组15例患儿氧合器效果始终令人满意。,讨论,预充液儿童心脏瓣膜患儿往往都有不同程度的心衰，血球压积和血浆蛋白偏低。预充液应加大胶体的用量，本组中有9例全部用胶体液（血定安）预充，收到良好的效果。除预充胶体液外，还应视患儿的情况预充全血白蛋白，减轻病人组织水肿，改善微循环，甘露醇能迅速提高血浆渗透压，使组织过多水分向血浆转移，并从肾脏排出。对于心功能很差的患儿，我们常规在术中进行超滤，以减轻患者的钠水储溜，减轻心脏负荷。此外应特别注意血钾的浓度并及时补

8、充,讨论,心肌保护心肌保护对于儿童瓣膜置换术患儿尤其重要。儿童瓣膜病患儿心脏明显扩大，心功能差，对手术耐受力明显下降术后易出现低心排、严重室性心律失常、肾衰等。有资料显示，儿童的瓣膜置换死亡率较成人高，而且年龄越小死亡率越高。另外体外循环时间长，加之术前心肌的缺血、缺氧损害，因此心肌保护显得尤为重要。文献报道：含血停博液采用血液作为载体，具有合适的渗透压，更大的携氧能力和酸碱缓冲能力，降低心肌代谢的同时，还可提供氧和营养物质。我们采用氧合机血停跳液经主动脉根部灌注和/或冠状动脉分左右灌注，或经冠状静脉窦逆行灌注，从心脏自动复跳和术后严重心律的发生来看均较满意。收到了良好的心肌保护作用。,讨论,体外循环必须具有良好的组织灌注，以接近正常的生理过程，才能达到良好的效果。全组病例均采用高流量灌注。在体外循环初始阶段，逐渐开放上下腔静脉及逐渐提高动脉流量。在静脉充分引流的情况下，将动脉流量维持在2.02.6OL/m2/min。根据当时的温度、血液稀释度、手术步骤而采取相应较高的流量。,讨论,维持酸碱平衡和电解质的稳定。以尿量作参考，及时查血气、电解质、。心脏复跳后,应使心脏在低负荷的状态下,空跳一段时间,辅助循环时间一定不能短，患儿心功差,又经过手术创伤，心肌缺血时间较