抗菌药物的合理应用

1、抗菌药物的合理使用、抗菌药物是临床实践中应用最广泛的药物之一，在提高全球预期寿命等方面发挥了重要作用。全国细菌耐药性监测网络2010年监测数据、抗菌药物合理使用管理办法、抗菌药物临床应用专项整治活动、抗菌药物临床应用管理办法、建立抗菌药物临床应用分级管理制度、细菌耐药性预警机制，按照抗菌药物分类管理制度，抗菌药物按安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素分为三个等级。(一)非限制使用抗菌药物，是指经长期临床应用证明安全有效、对细菌耐药性影响小、价格相对低廉的抗菌药物；(二)限制使用抗菌药物，是指经长期临床应用证明安全有效、对细菌耐药性影响较大或者价格较高的抗菌药物；卫生部令第84号抗菌药物临床应用

2、管理办法，抗菌药物分级、分级管理制度，(3)特殊用途级抗菌药物是指具有下列情形之一的抗菌药物：1 .不良反应明显或严重且不宜随机使用的抗菌药物；2.严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性抗菌药物；3.临床疗效和安全性数据较少的抗菌药物；4.昂贵的抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法，卫生部令第84号，抗菌药物分级管理，1。一般来说，对于受感染的病人，住院医生可以根据病人的情况开出无限制使用抗菌药物的处方。2.为了预防感染和治疗轻微或局部感染，我们应该首先选择不受限制的抗生素；当感染严重、免疫功能低下的人群并发感染或病原菌仅对限制类抗生素敏感时，可选择限制类抗生素；应严格控制特殊用途抗菌药物的选择。

3、3.具有中级以上专业技术资格的医师，经过培训合格后，方可被授予限制使用抗菌药物的处方权。4.临床使用特殊等级抗菌药物时，应严格掌握用药指征。临床使用特殊等级抗菌药物应经抗菌药物管理工作小组确定的会诊人员批准，然后由科室主任签发。门诊处方不得开具特殊使用级别的抗菌药物。5.在紧急情况下，医生可以越级使用抗菌药物，但只能使用一天。临床微生物送检时，医疗机构应根据微生物标本的检测结果合理选择抗菌药物。在进行抗菌处理之前，必须收集合格的样本进行微生物检验。在生物标本结果发布前，医疗机构可根据自身监测细菌耐药性的经验选择抗菌药物，然后根据检测结果进行相应调整。临床微生物检验，国家卫生计生委(原卫生部)2

4、011年抗菌药物临床应用专项整治规划要求，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物样本检验率不低于30%。2012年抗菌药物临床应用专项整治计划：接受限制类抗菌药物前临床微生物检查率不低于50%，接受特殊用途抗菌药物前检查率不低于80%。细菌耐药性预警机制应定期向全院公布主要病原菌及其药敏结果。建立健全抗菌药物临床应用和细菌耐药性预警机制，并采取相应的干预措施。(一)主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息告知本机构医务人员。(二)主要目标菌耐药性ra抗菌药物的作用机制氟喹唑啉酮(抑制脱氧核糖核酸旋转酶)利福霉素(抑制核糖核酸)氟胞嘧啶(抑制核糖核酸)丝裂霉素(抑制脱氧核糖核酸)灰黄霉素

5、(抑制脱氧核糖核酸)，核糖体30S亚单位抑制蛋白质合成氨基糖苷四环素类，大环内酯类，氯霉素，林可霉素，它们作用于核糖体50s亚单位抑制蛋白质合成，干扰细菌细胞壁合成-内酰胺糖肽，棘白菌素，磷霉素，两性霉素B，它们破坏细菌细胞膜其他磺胺类药物和对氨基水杨酸(抑制细菌叶酸代谢)、异烟肼(抑制结核性环烷酸的合成)、抗菌药物基础知识、内酰胺类、青霉素类、青霉素g、半合成、第二代：头孢呋辛、头孢菌素、第一代：头孢唑啉、非典型内酰胺类、头孢霉素、头孢西丁、碳青霉烯类：亚胺培南复合青霉素、第三代：头孢噻肟、三嗪和雷他定、第四代：头孢吡肟、氧头孢菌素类：硫胺素、-内酰胺类、时间依赖性抗生素6-8小时/生殖期杀

6、菌剂，杀菌效果强，对敏感菌感染有积极疗效。水溶性好，组织分布广，毒性低。便宜。过敏反应率高。青霉素特性，主要青霉素品种，1。窄谱青霉素(注射用)主要对革兰氏阳性菌耐药，青霉素g(口服用)，青霉素V t1/2 0.5h 2。青霉素耐青霉素酶(耐金黄色葡萄球菌-内酰胺酶)、甲氧西林、苯唑西林t1/2 1h 3。广谱青霉素(抑制某些革兰氏阳性菌，可被金黄色葡萄球菌-内酰胺酶分解。对某些肠杆菌科细菌有效：氨苄西林、阿莫西林t1/2 1h、广谱青霉素羧苄青霉素、磺苄西林、替卡西林70分钟、阿洛西林1.2-1.8小时、美洛西林2.5-3.2小时，注意事项！无论采用何种给药途径，在使用青霉素类药物前，必须询

7、问患者是否有青霉素过敏、对其他药物过敏和过敏性疾病的病史，并且必须先进行青霉素皮试。2.一旦发生过敏性休克，必须就地抢救，并立即给患者注射肾上腺素，给予吸氧、抗高血压药物、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3.全身应用大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应(青霉素脑病)，如腱反射增强、肌肉痉挛、惊厥和昏迷，这些在老年人和肾功能不全患者中容易出现。4.青霉素不用于鞘内注射。5.青霉素钾盐不应快速静脉注射。6.这些药物在碱性溶液中容易失活。头孢菌素类，各代头孢菌素的特点，第一代头孢菌素类，第一代头孢菌素类主要作用于需氧G球菌，只有少数G-杆菌具有一定的活性，而头孢唑啉类常用于预防术后切口感染。第二代头孢菌素

8、对革兰氏球菌的活性与第一代相似或稍差，对某些革兰氏杆菌的抗菌效果很好。较强的抗酶性：例如，一些革兰氏阴性菌(大肠杆菌、奇异变形杆菌)具有较宽的抗菌谱，大于第一代，对奈瑟氏球菌、一些吲哚阳性变形杆菌、一些肠杆菌和一些柠檬酸杆菌具有抗菌活性。注射液：头孢呋辛、头孢替安、头孢蒙多、头孢尼西。口服：头孢洛尔、头孢呋辛酯、头孢丙烯。注射用头孢呋辛常用于预防术后切口感染。第三代头孢菌素类口服制剂：头孢噻吩、头孢泊肟酯、头孢克肟、头孢地尼、头孢托仑匹酯；注射液：头孢唑肟和头孢匹胺。抗菌谱与第三类头孢菌素相同。主要用于对第三代头孢菌素有耐药性且对其敏感的细菌感染(主要是革兰氏阴性菌)。对于伴发热的中性粒细胞减

9、少症患者的经验性治疗，第四代头孢菌素，头孢匹罗(瑞典1992)和头孢吡肟(瑞典1993)，注意事项！1。有头孢菌素过敏史和青霉素过敏性休克的患者禁止使用。2.服药前，必须详细询问患者是否有头孢菌素、青霉素或其他药物过敏史。有青霉素类、内酰胺类及其他药物过敏史的患者在有明确适应症时应慎用这些药物。服药期间如有过敏反应，应立即停药。如果发生过敏性休克，应立即抢救并用肾上腺素治疗。3.大多数这些药物主要通过肾脏排泄。中度以上肾功能不全患者应根据肾功能调整剂量。当肝功能中度以上下降时，头孢哌酮和头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类药物与头孢菌素注射液联用可能加重前者的肾毒性，因此应注意监测肾功能。

10、5.头孢哌酮钠可导致低蛋白血症或出血，维生素K可预防出血；这种药物也能引起类似硫磺的戒断反应。服药期间和治疗后72小时应避免饮酒。第二代头孢菌素特点抗厌氧-内酰胺酶稳定头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦第三代头孢菌素特点抗厌氧-内酰胺酶稳定头孢拉宗，头孢米诺，头孢霉素，氨基糖苷类，品种：链霉素，卡那霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，依替米星特点：静态杀菌剂，主要作用于G-，药效学特点：1。首次接触效应；2.抗生素后对所有敏感细菌的影响；3.临床疗效依赖于浓度；4.耳和肾毒性与其谷浓度有关。治疗的关键是在日剂量不变的情况下，提高峰值浓度，降低谷值浓度，从而提高疗效，减少副作用。因此，这些药

11、物应该每天服用一次。耳毒性前庭功能障碍：更常见于卡那霉素、链霉素和庆大霉素。耳蜗神经损伤：更常见于卡那霉素和阿米卡星。怀孕期间注射会导致新生儿听力下降，这是应该禁止的。肾毒性卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素神经肌肉阻滞类似于箭毒阻滞乙酰胆碱和复合钙离子，导致心肌抑制和呼吸衰竭。链霉素和卡那霉素更常见。(接受肌肉松弛药物的重症肌无力患者)。主要不良反应，注意事项！1.临床应用中注意用药剂量和疗程，加强对患者耳肾功能的监测，尤其是对老年人和儿童。2.最好不要将这些药物与其他具有相同副作用的药物联合使用，如利尿剂、头孢菌素、两性霉素B等。3.这些药物具有神经肌肉阻滞的副作用，主要表

12、现为呼吸抑制。不应通过静推或与其他具有类似效果的药物联合使用，如镇静剂、肌肉松弛剂和林可霉素。4.孕妇应避免使用，哺乳期患者应避免使用或在用药期间停止母乳喂养。新生儿、婴儿和老年患者应尽可能避免使用这些药物。5.这些药物不应用于眼内或结膜下给药，这可能导致黄斑坏死。大环内酯的特性，注意事项！1.大环内酯类药物是肝脏药物酶的抑制剂，影响药物代谢的从高到低的顺序为红霉素罗红霉素、克拉霉素阿奇霉素、地红霉素联合大环内酯类，因此对治疗窗狭窄的药物应加强药物治疗监测。2.这些药物具有一定的肝毒性，应在使用过程中进行监测。孕妇在使用之前应该权衡利弊。哺乳期患者应在服药期间停止母乳喂养。3.使用乳糖酸红霉素

13、粉针剂时，必须用注射用水完全溶解，然后加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不超过0.1%-0.5%，缓慢静脉滴注。氟喹诺酮类药物特点：主要品种：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、加替沙星等。特点：繁殖期杀菌剂，对各种葡萄球菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、淋球菌、伤寒、副伤寒杆菌、麻风杆菌、支原体、衣原体等有效。口服吸收好，临床应用方便，过敏少，抗菌谱广，组织穿透性强(尤其是肺部)。2009年，卫生部38号文件严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。医疗机构应进一步加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理，严格掌握临床应用适应症，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类经验性治

14、疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病应参照本地区病原菌药敏试验结果或细菌耐药性监测结果逐步治疗。手术围手术期应严格控制氟喹诺酮类药物的使用。应仔细选择已报告严重不良反应的氟喹诺酮类药物，并在使用过程中密切关注安全性问题。喹诺酮类药物品种比较，硝基咪唑类抗生素，作用机制：抑制细菌DNA合成。理论上，这是浓度依赖的。抗菌谱：抗厌氧菌、毛滴虫、阿米巴等。不良反应：胃肠道不良反应：恶心、呕吐、嘴里有金属味；过敏反应；白细胞减少症、神经系统疾病：头晕、共济失调等。注意：患有活动性中枢神经系统疾病和血液系统疾病的患者禁止使用。怀孕/哺乳期间小心使用b级。服药期间禁

15、止饮酒和饮酒。比较硝基咪唑类药物，特殊情况下抗菌药物的应用，肾功能损害患者抗菌药物的选择，安全使用，按原治疗剂量使用阿奇霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星，可选择，轻度至中度肾功能下降时无需减少，减少红霉素、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、头孢曲松、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑的用量，发生严重肾功能衰竭时慎用。发生轻中度肾功能衰竭时，应减少使用青霉素、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他啶。当需要时，在监测血药浓度时，氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦显著减少，四环素类和呋喃妥因不能使用。低肝症中抗生素的应

16、用(1)氨基糖苷类青霉素头孢唑啉头孢他啶磷霉素万古霉素(2)哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟(3)氯霉素利福平红霉素酯异烟肼两性霉素b在低肝症中应避免的应用，特殊情况下抗生素的应用，老年患者抗生素的应用原则1。应该选择杀菌剂。2.尽量避免使用高肾毒性药物，如氨基糖苷类、万古霉素和多粘菌素。必要时应定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能随时调整剂量和间隔时间。3.应监测血药浓度以调整剂量。4.药物不良反应在老年患者中很常见，应密切观察。5.老年人肝肾功能减退，药物易积聚。剂量应低，每日剂量应分几次(q4-6h)。6.注意心脏功能、水和电解质平衡等一般情况。特殊情况下抗菌药物的应用，特殊情况下抗菌药物的应用，新生儿和儿童抗菌药物的应用原则1。严格按照适应症用药，避免滥用和盲目使用，绝不用于病毒性或非感染性疾病，尽可能做好用药前的病原体检查。2.根据抗菌药物的特点、体内过程和不良反应选择药物。3.结合新生儿的生理、病理和免疫力，经常使用杀菌剂，一周内用量应较小。4.联合用药必须有明确的适应症，主要是两种或两种以上。必要时，注意药物相互作用，避免药物拮抗，增加不良反应。5.大多数新上市的药物都没有新生儿的药代动力学数据，所以一般不选。6.新生儿抗菌药物的应用一般不是肌肉注射，而是静脉滴注。如果是口服，要注意是否有呕吐。7.原则上，新生儿抗菌药物的应用不是用于预防。特殊情况下抗菌药物的应用及