慢性阻塞性肺病临床路径教学查房

1、慢性阻塞性肺病临床路径教学查房,理论依据,2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡议)指南 慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版） 抗菌药物临床应用指导原则（2015）国卫办医发201523号附件 慢性阻塞性肺疾病临床路径，卫生部2010年版,慢性阻塞性肺病（COPD）的定义,COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。 气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,COPD气流受限严重度的分级标准*,在FEV1/FVC 0.70的患者中 :

2、GOLD 1: 轻度 FEV1 正常预计值80% GOLD 2： 中度 50% FEV1 正常预计值80% GOLD 3： 重度 30% FEV1 正常预计值50% GOLD 4： 极重度 FEV1 正常预计值30%,CAT问卷COPD 评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。,评估急性加重风险,采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能检查，评估急性加重风险，若患者： FEV1预计值 50% 或 过去一年内发生2次急性加重 或 过去一年内发生1次因急性加重住院 均提示急性加重风险增加。,GOLD 2014对COPD综合评估的更新,COPD的综合评估,COPD

3、的综合评估,COPD评估测试（CAT）,CAT总分:,COPD稳定期的药物治疗,SABA：短效2-激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2-激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂,路径中“必要时”情况的说明,糖皮质激素、胃粘膜保护剂 COPD急性期需要住院的患者，均可给予糖皮质激素治疗，可以口服和静脉滴注。可予甲泼尼龙40mg，每天一次，3-5天后改为口服。,激素治疗,慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）,路径中“必要时”情况的说明,心脏彩超及心功能 有心脏杂音、心衰表现 不能以肺部原

4、因解释的气喘 考虑肺心病的诊断 辅检发现有心脏形态的改变 有高血压、心脏疾病史,路径中“必要时”情况的说明,PCT 虽经积极的抗感染治疗，感染进一步加重 感染的全身毒血症状较重 有多脏器损害的临床表现,路径中“必要时”情况的说明,下肢血管超声 双下肢水肿经积极处理，消退不明显 不对称性下肢水肿 既往有下肢动、静脉血栓病史 不能用其他原因解释的下肢疼痛、间歇性跛行等症状,路径中“必要时”情况的说明,肿瘤因子 肺部有实性病变疑为肿瘤者 有阻塞性肺炎的影像表现 肺部阴影经积极的抗感染吸收不明显,路径中“必要时”情况的说明,预防深静脉血栓 有下肢静脉血栓病史 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否

5、有血栓栓塞症病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素,重要诊治的说明,抗菌药物 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌素（科室每季度通报医院常见致病菌类型及抗菌药物的耐药情况） 有感染的检验依据：血象、CRP、PCT、血沉等 肺部影像学有感染表现 发热，考虑感染性,抗菌药物临床应用指导原则（2015）国卫办医发201523号附件,2015上半年细菌耐药情况,我院前十位细菌名称,ESBLs+,ESBLs是英文“Extended Spectrum Beta-Lactamases”的缩写，

6、中文翻译为“超广谱-内酰胺酶”。大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂所抑制。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。,抗菌药物应用指征,慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订

7、版）,初始抗菌药物治疗原则,慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）,铜绿假单胞菌感染风险,慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）,重要诊治的说明,控制性氧疗 氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。 氧疗30分钟后应复查动脉血气分析，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意识障碍、呼吸频率25次/分、心率120次/分、PCO270mmHg、风险较大者一小时后必须复查） 低流量给氧，小于30% 氧浓度=21+4氧流量%,无创通气的指征,慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）,护理,生命体征观察 指导排痰方法 健康教育：戒烟、环境等 指导药物使用；吸入剂等 指导呼吸功能锻炼,加强医护沟通,关于病情、用药、观察指标等 及时上医嘱：排痰、体位引流、呼吸功能锻炼 护士注意向医生反馈：病人配合程度、情绪、陪护等，共同做好工作,康复治疗,慢性阻塞性肺病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺病学组（2013修订版）,二、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44