血滤(CRRT的护理)ppt课件

1、CRRT的护理,1,内容提要,1.CRRT的基本知识 2.关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝 4.CRRT报警的护理干预,2,内容提要,1.CRRT的基本知识 2.关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝 4.CRRT报警的护理干预,3,什么叫CRRT,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种安全有效的治疗急性肾损伤的方法。CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时。 CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常

2、见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。,4,CRRT适应症,1、肾脏疾病（1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体

3、潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热102等。,5,CRRT目前主要包括技术：,1、缓慢连续超滤（SCUF） 2、连续性静静脉血液滤过（CVVH） 3、连续性静静脉血液透析滤（CVVHDF） 4、连续性静静脉血液透析（CVVHD） 5、连续性高通量透析（CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（CPFA）,6,CRRT的作用,清除毒素 清除高钾 清除过多水分 纠正酸中毒,7,分子/ 溶质转运机理,8,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,HD,HF,HF+HP,透析器,高通透析器,滤器,灌流器,内容提要,1.CRRT的基本知

4、识 2.关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝 4.CRRT报警的护理干预,9,置管部位的选择,颈内静脉-no additional life threatening harzards 比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时 锁骨下静脉-short term RRT 易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者 股静脉-whenever the cardio-pulmonary condition or prolond stay in bed 紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者,1

5、0,置管深度,导管位置需经X线证实,股静脉置管20cm再循环率高,11,导管远端不同开口方式,Canaud B. Kidney Int 1998, 53: s142-s150,静脉血流方向,再循环,12,导管性能再循环率,再循环率的计算： R%=(P-A)/(P-V) R%-再循环率 P外周静脉溶质浓度 A动脉溶质浓度 V静脉溶质浓度 同时测定肌酐、尿素氮浓度,13,导管性能再循环率,与置管位置、置管深度、血流量有关 研究报道 flow250ml/min 17 pats 颈内静脉、锁骨下静脉-4.2% 股静脉(24cm)-10% 股静脉(15cm)-18.7% flow400ml/min 股静

6、脉(15cm)-38%,Kelber J. Am J Kindney Dis 1993, 22; 24-29,14,导管性能再循环率,确定导管位置和深度 血流速与再循环率 silicone and polyurethane catheters of different brands,Kraus M. Blood Purif. 1995, 13; 390,15,小结：导管性能再循环率,血流量大再循环率高 股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高 将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率增大20-30%)，应禁止，但对CRRT影响较小,16,内容提要,1.CRRT的基

7、本知识 2.关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝 4.CRRT报警的护理干预,17,CRRT抗凝要求与标准,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应 长期保持滤器与体外血路的开放功能 最低的出血风险和发生率,18,抗凝技术与方法,1.全身肝素抗凝法 2.局部肝素化法 3.低分子肝素法 4.无肝素抗凝法 5.前列环素抗凝法 6.局部枸橼酸盐抗凝法,19,全身肝素抗凝法,最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/（kg.h），或500U/h. 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT4045秒。,20,局部肝素化法,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h，同时在静脉端输注鱼精蛋白，

8、速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间在130秒左右。 鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U 鱼精蛋白有过敏现象应注意。,21,无肝素抗凝法,1.主要用于高危出血倾向的重症患者 2.血滤器以生物相容性高者为宜 3.治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预冲体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗。,22,关于封管液,1.我院使用费森尤斯机型，通常是将一支肝素稀释至10ml，动静脉端各2ml。 2.湘雅附一则用1：100的肝素液封管，即将一支肝素稀释至100ml，动静脉端各2ml。 注意：不论采用何种方法封管，上机前均需将封管液抽出弃去。,23,内容提要,1.CRRT的基本知识

9、2.关于导管、血管的知识 3.CRRT的抗凝 4.CRRT报警的护理干预,24,治疗中常见警报,压力报警 平衡报警 空气报警 漏血报警 自检失败报警 温度报警 其他报警,25,动脉压力呈极端负值,原因,动脉管道夹 住或扭结,动脉导管 内凝血,导管在静脉 内位置偏移,患者身 体移动,动脉管道夹 住或扭结,动脉导管 内凝血,导管在静脉 内位置偏移,26,动脉压力报警,1.理顺管路，松开管路夹 2.冲洗盐水，检查插管是否通畅 3.调整插管位置，观察血流量是否改善 4.必要时动静脉位置反接 预防：上机前评估导管（5秒钟内顺利抽出20ml血），评估导管合格后才上机，避免非计划性下机。,27,静脉压力超出

10、正压上限,28,静脉压力报警,1.按释放静脉夹键 2.理顺管路，松开管路夹 3.冲洗盐水，检查静脉导管是否通畅 注意：冲洗的盐水应及时排出。,29,TMP报警,滤器正在阻塞中 TMP增加幅度：比最初值增加150mmHg P增加幅度：比最初值增加100mmHg 滤器凝血 当TMP达到450mmHg或P达到250mmHg,30,跨膜压报警,TMP 太高,跨膜压缓慢上升 滤器缓慢堵塞 减少后稀释，增加前稀释，增加血流速，降低脱水量 跨膜压快速升高 导管打结或夹闭 理顺管路，松开管路夹 开始时高跨膜压 血流速与液体的交换比例高 增加血流速,处理后无法使TMP下降时应考虑在 半小时内更换配套或停止治疗。,31,漏血报警,滤器膜破损，滤液