肾内常规培训

1、肾内科常规,郑州人民医院 王延辉,肾内科最常见症状,血尿 蛋白尿 水肿 高血压 少尿、无尿、多尿,血 尿(Hematuria),血尿的定义,尿液中出现较多的红细胞 肉眼血尿 尿液中含血量较多（1mL/1000mL尿） 肉眼呈洗肉水色或血色 镜下血尿 新鲜离心尿，每高倍镜视野下红细胞3个,血尿的临床鉴别诊断思路,红色尿,非血尿,血尿,假性血尿,真性血尿,非肾小球源性血尿,肾小球源性血尿,其他原因的红色尿： 血红蛋白尿、肌红蛋白尿、 药物、甜菜根等,女性月经污染、 伪造血尿等,全程、无痛、变形、不凝、管型、并发症状,变形？ Dysmorphic Red Cell？,正常形态RBC,变形RBC,扫描

2、电镜观察尿红细胞形态,尿常规：隐血（+）,尿沉渣镜检：RBC（+）,相差显微镜：变形RBC,RBC（-）,正常形态RBC,尿酸碱度、药物、血红蛋白等,肾小球源性血尿,外科性血尿,小结：血尿的检查思路,蛋白尿（Proteinuria）,蛋白尿（Proteinuria）,正常水平 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h 生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性：胡桃夹综合征 病理性蛋白尿 持续性尿蛋白排出超过正常水平,病理性蛋白尿,有多少？ 24小时尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值（p/c ratio),是什么？ 尿蛋白成分分析 尿蛋白电泳 尿免疫固定电泳 尿轻链定

3、量 尿本周蛋白,有没有？ 尿常规（干化学试纸法）定性,蛋白尿诊断思路,肾功能,肾小球滤过功能 Scr Ccr eGFR 肾小管功能 浓缩功能 酸化功能 肾早损,血肌酐,肌肉的代谢终产物 可自由通过肾小球 肾小管可部分分泌肌酐 当GFR下降2/3时，Scr才出现升高表现,肌酐清除率Ccr,尿肌酐24小时尿量(ml) Ccr(ml/min)=- 血清肌酐1440(min) 需要留24小时尿，较为繁琐 肾小管对肌酐排泌有影响,eGFR,MDRD公式是以核素为参考标准开发的计算肾小球滤过率(eGFR)公式 优点： 精确性高 不用留24小时尿 缺点： 年龄70岁 水肿,eGFR,目前国际推荐采用2009

4、年K/DOQI指南推荐的CKD-EPI公式计算,肾功能,肾小球滤过功能 Scr Ccr eGFR 肾小管功能 浓缩功能 酸化功能 肾早损（包括重吸收）,尿浓缩功能,尿比重 尿渗透压 禁水8小时，尿渗透压达600mOsm/(kgH2O),返回,尿酸化,远端肾小管酸中毒（H+分泌减少）： 可滴定酸或/和铵含量减少，尿pH5.5 近端肾小管酸中毒（HCO3-重吸收减少）： 尿碳酸氢根增多，但尿pH仍可5.5（远端肾小管可滴定酸和铵仍正常）,肾早损,尿1微球蛋白：近曲小管 尿2微球蛋白：近曲小管 尿NAG酶：近端肾小管 视黄醇结合蛋白：近曲小管 尿白蛋白：肾小球 尿转铁蛋白：肾小球,肾脏疾病的常见临床

5、综合征,肾炎综合征 肾病综合征 无症状血尿蛋白尿 急性/慢性肾衰竭 肾小管间质病变 慢性肾脏病,肾炎综合征（nephritic syndrome）,肾炎综合征： 血尿 蛋白尿 水肿 高血压,急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 隐匿性肾炎综合征,急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）,急性起病，可有自限性 肾炎综合征 可有少尿（oliguria） 一过性肾功能下降（transient decline）,慢性肾炎综合征（chronic nephritic syndrome),多病程长 肾炎综合征 病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压 肾功能慢性进

6、行性或进展性减退,急进性肾炎综合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）,急性起病 肾炎综合征 短期内出现少尿、无尿 肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭 急查ANCA及抗GBM抗体,肾病综合征（nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria）: 3.5g/24h 低白蛋白血症（hypoalbuminemia）: 30g/L 水肿（edema） 高脂血症（hyperlipidemia）,完善NS继发因素检查,狼疮等免疫因素介导 ANA谱+ACL、Ig及补体、ASO、RF、CRP、ESR 肝炎 感筛、

7、HBV-DNA（血清及尿）、HCV-RNA 紫癜 过敏、IgE及ECP、冷球蛋白 血管炎 ANCA、ESR、CRP、头颅血管MRA 肿瘤（血液系统及实体瘤） 瘤标；血/尿免疫固定电泳；头颅、骨盆及腰椎平片 其他，如TMA、HUS 实验室特殊检查，如H因子、vWF剪切酶水平及抗体 外周血破碎红细胞 重金属：汞,NS并发症检查,血栓栓塞（Alb 20g25g） D-Dimer、FIB 双下肢静脉及双肾静脉彩超 动脉血气分析 必要时肺通气灌注扫描或肺CTPA 感染 营养不良 急性肾损伤,急性肾小管坏死（ATN）,是AKI最常见的类型 由于多种原因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急进性减退 表现肾

8、小球滤过率降低导致氮质血症和肾小管重吸收、排泄功能下降引起水、电解质和酸碱失衡 多数可逆,急性间质性肾炎（AIN）,又称急性肾小管间质肾炎（ATIN） 病理以肾间质炎性细胞浸润、肾小管不同程度变性为特征 药物、感染是最常见原因 小管功能受损明显,慢性间质性肾炎（CIN）,又称慢性肾小管间质肾炎（CTIN） 病理以不同程度肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为特征 早期尿浓缩功能下降，随后出现肾小管源性蛋白尿、无菌性白细胞尿、肾小管功能损害和进行性肾小球滤过功能减退 药物、代谢异常、免疫相关均可引起,肾衰竭 (Renal failure),急/慢性肾衰竭-鉴别要点： 病程 肾脏B超 血色素 尿

9、量,肾小管功能障碍,肾小管重吸收功能障碍,水 葡萄糖 钾 ,肾性尿崩症 肾性糖尿 低血钾 ,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或GFR60ml/min/1.73m2 持续3个月 肾损伤：肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常 分期： GFR(ml/min/1.73m2) 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15,AKI、CKD、AKD的定义,肾功能检查,肾小球滤过功能：血生化指标(SCr, BUN) 肌酐清除率(CCr) 同位素肾动态 肾小管功能： 重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等）

10、浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压） 酸化功能,肾脏影像学检查,B超检查（肾脏B超） 腹平片 CT，MRI 肾盂造影 肾血管造影,肾脏穿刺病理检查,B超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查 明确诊断，指导治疗，判断预后 适应证和禁忌证,肾脏疾病的诊断要求,临床诊断 肾炎or肾病综合征 病因诊断 原发性，继发性，遗传性 病理诊断 部位及病理类型 肾功能诊断 急性肾损伤 慢性肾脏病（分期） AonC 并发疾病诊断,肾脏疾病的诊断举例,肾病综合征 局灶节段性肾小球硬化症 慢性肾脏病1期 脂代谢紊乱 慢性肾小球肾炎 轻度系膜增生性IgA肾病 慢性肾脏病3期 肾性贫血 肾性骨病,病历记录特殊性,激素使用剂量及起止时间 免疫抑制剂使用剂量及起止时间 环孢素A、FK506血药浓度 华法令的使用剂量及INR数值 详尽的病理报告,专科特殊签字单,肾穿 透析通路：腹透插管、临时静脉插管、长期静脉插管、动静脉内瘘成形术 透析：血透、腹透、