眼底病 视网膜病.ppt

1、代艳 绵阳市中心医院眼科,视网膜病,学习内容,视网膜血管病 视网膜脱离 黄斑疾病 视网膜色素变性 视网膜母细胞瘤,学习重点,1、 掌握 ：视网膜中央动脉阻塞、视网膜中央静脉阻塞眼底特征性改变 。 2、 熟悉： 视网膜静脉周围炎的临床表现及治疗 3.了解动脉硬化、高血压与糖尿病性视网膜病变的病因、临床表现及治疗；视网膜色素变性、视网膜母细胞瘤、视网膜脱离、黄斑疾病的临床表现及治疗。,概 述,眼球,眼球如同一台照相机,视网膜中央动脉 睫状前动脉 睫状血管系统 睫状后短动脉 睫状后长动脉,眼球血液供应,神经纤维层,神经节细胞,视网膜 色素上皮层,光感受器细胞,视网膜,正常眼底图,黄斑,视盘,颞上视网

2、膜静脉,颞上视网膜动脉,颞下视网膜动脉,颞下视网膜静脉,视网膜结构复杂而精细，受到损害极易产生视功能障碍 视网膜自身及全身血管性病可以累及视网膜出现病变 视网膜循环障碍,常可反映其他器官的情况，而视网膜血管的病变则可用检眼镜直接观察,视网膜疾病的特点,视网膜血管病,CRAO可引起视网膜急性缺血、视力严重下降，是导致失明的急症之一，发病率11000015000，多发生于老年人，单眼多见。 最严重的视网膜血管病,视网膜中央动脉阻塞,（Central retinal artery occlusion CRAO）,视网膜中央动脉阻塞 动脉 视网膜分支动脉阻塞 急性阻塞 睫状视网膜动脉阻塞 视网膜毛细血

3、管前微动脉阻塞 视网膜中央动脉慢性供血不足 眼缺血综合征,一、视网膜动脉阻塞,一、病因 比较复杂，常为综合因素致病，多数情况下伴有全身病如高血压，动脉硬化，糖尿病等。 1、血管壁的改变：血管痉挛，动脉硬化，动脉周围炎等 2、外部压迫： 青光眼、球后肿瘤、出血等 3、血液异常： 凝血病及栓子等,1、视力突然急剧下降，甚至仅存光感；部分病人有先兆症状，如黑矇。 2、眼底表现 （1）血管：血管变细似红线，有时血柱呈半球状 （2）视网膜：视网膜呈乳白色混浊，黄斑区呈樱桃红。数周后，25%患者存在睫状视网膜动脉，10%患者可保存一定程度的视力。,二、临床表现,三、诊断 1 病史 2.眼底表现 3.眼底荧

4、光血管造影 （fundus fluorescein angiography FFA),四 治疗原则： 尽快改善血液循环状态 积极查找病因，治疗原发病,争分夺秒！,具体处理措施： 扩张血管：可用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服，球后注射妥拉唑林； 降低眼压：按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等； 吸氧：吸入95%氧和5二氧化碳混合气体，缓解视网膜缺氧状态。 其他：全身应用抗凝剂 对因治疗： 动脉溶栓,RVO是比较常见的视网膜血管病。大多数发生在中老年人，常为单眼发病。视功能损害虽不如动脉阻塞急剧，但亦相当严重。部分病例可因继发新生血管性青光眼完全失明。,二、视网膜静脉阻塞,（reti

5、nal vein occlusion RVO）,视网膜中央静脉阻塞 按照阻塞的视网 膜静脉不同分为 视网膜分支静脉阻塞,视网膜分支静脉阻塞,视网膜中央静脉阻塞,视网膜中央静脉阻塞,一、病因 1、血管璧改变：多由于硬化动脉压迫静脉所致；视网膜血管炎 2、静脉血流的改变：视网膜动脉压不足或眼压以及血粘度高及血流动力学改变见于颈动脉狭窄或阻塞 3、外部压迫：高眼压、玻璃膜疣,二、临床表现,1、症状：不同程度的视力下降及视野缺损 2、体征： （1）血管：静脉显著纡曲扩张，管径超过正常2 至3倍，动脉变细，甚至无法辩认。,（2）视网膜： A、广泛性出血，以视乳头为中心，沿静脉分支有 各种形态的出血，呈放

6、射状或火焰状； B、普遍水肿，反光增强 （3）视乳头：重症者可引起视乳头水肿、出血、边界 不清 （4）黄斑：出血、水肿 （5）玻璃体积血,（1）非缺血型：轻度视力下降。眼底检查：各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出血，轻度视盘及黄斑水肿。FFA未见无灌注区。 （2）缺血型：视力损害严重。眼底检查：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体积血及牵拉性视网膜脱离。FFA可有广泛的毛细血管无灌注区。部分病例在数月内可出现虹膜新生血管。,分 型,缺血型 ischemic type,非缺血型 nonischemic type,三、治疗 一般采取综合治疗

7、：病因治疗对症治疗，总的来说，治疗效果较差，可采用： （1）积极治疗相关全身疾病，如高血压、高血脂和糖尿病等 （2）预防、治疗并发症 黄斑水肿 （3）激光光凝 （4）药物治疗：新生血管性青光眼,对新生血管的光凝,玻璃体视网膜手术,Eales病或视网膜血管炎 多见于青年男性，双眼多先后发病 1 病因 不明 地域分布差异 旧结核菌素皮肤试验阳性,三、视网膜静脉周围炎,（retinal periphlebitis),临床表现,1、症状：早期：视物模糊 眼前漂浮物 晚期：无痛性视力剧降,临床表现,2、体征（1）视网膜周边部小静脉迂曲扩张， 管周白鞘，伴视网膜浅层出血。 （2）玻璃体腔内反复积血,急性炎

8、症期的下方视网膜静脉扭曲，视网膜上多处出血,Eales病的眼底拼图，炎症累及视网膜的周边血管,新生血管形成,临床表现,3、FFA检查：受累小静脉管壁着色，毛细血管扩张， 荧光素渗漏 周边部出现毛细血管无灌注区和新生血管。,新生血管芽,动静脉晚期，广泛荧光渗漏,治 疗:,针对病因进行治疗 对于特发性视网膜血管炎，早期可试用糖皮质激素 激光光凝周边部病变区血管及无灌注区 玻璃体切割联合眼内光凝术,（diabetic retinopathy DR),发病率: 糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病，我国人群的发病率约为1%。 患病率: 糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。在糖尿病患者中，发生糖尿

9、病视网膜病变50%以上。,四、糖尿病性视网膜病变,糖网病的发生率,糖网的发病与多种因素相关，其中糖尿病病程为重要因素之一 病程 糖网发生率 5年以下 3839% 510年 5056.7% 10年以上 6090%,临床症状,早期：多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手 晚期：严重视力下降、视物变形 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,临 床 分型分 期,微血管瘤、出血点,硬性渗出,棉绒斑,新生血管或并有玻璃体积血,新生血管和增生膜形成,牵拉性视网膜脱离,国际临床分级标准,五级 无明显非增殖性糖网病 轻度非增殖性糖网病 中度非增殖性糖网

10、病 重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血； 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变； 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 增殖性糖网病 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血 视网膜脱离 玻璃体出血多,擒贼擒王，治病治本 控制血糖 控制血压 无、期、期 眼科定期观察 期 眼底激光治疗 期、期、期 激光+手术 辅助药物治疗,治 疗,无毛细血管区,预防最重要！,严格控制血糖、血压 定期检查眼底（彩照、造影） 早发现、早治疗 是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！,（hypertensive retinopathy HRP),高血压性视网膜病变,

11、SHI,视盘水肿,动脉变窄,动静脉交叉压迫征,视网膜出血、渗出、脱离,第三节 视网膜黄斑病,一、年龄相关性黄斑变性,年龄相关性黄斑变性（AMD）是一种随年龄增加而发病率上升并导致中心视力下降的疾病，其病因不明。 发病年龄多在50岁以后，已成为老年人主要致盲眼病之一。,临床表现,干性AMD 患者视力缓慢下降，可伴有视物变形，晚期视力严重下降，有绝对性中心暗点。 眼底可见玻璃膜疣、色素紊乱和色素上皮萎缩等改变。 FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。 主要病理改变为脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等导致的黄斑区病变。,干性AMD FFA ICGA,湿性AMD： 基

12、本病理机制是脉络膜新生血管膜形成，从而导致黄斑区发生渗出、出血和瘢痕形成。 患者视力减退较萎缩型快而严重。 眼底可见黄斑部出现不规则形灰白色或黄白色病灶；出血若位于视网膜色素上皮下，表现为黑色隆起样病变；大量出血可穿破视网膜内界膜进入玻璃体。 FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管。,湿性AMD FFA ICGA,治疗：,因病因未明，目前没有特效药物治疗。 对于湿性AMD，若新生血管位于中心凹200m以外，可试用激光光凝治疗。玻璃体注射抗VEGF药,二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变,临床特点 健康男性好发 年龄多在2050岁 单眼或双眼受累 一般具有自限性，可复发,症状：患者骤然发觉视物模糊

13、，视野中心似有淡影遮挡，视物变暗、变形、变色等感觉。 体征：轻者仅见后极部视网膜呈闪烁不定的反光，中心凹光反射略为弥散；重者可见黄斑区视网膜有圆形隆起的盘状脱离，其边缘有反光轮，中心反射消失；数周后盘状脱离区有黄白色渗出点。,辅助检查： Amsler表检查常有变形或暗点。 OCT检查可见黄斑区神经上皮层脱离。 FFA检查：静脉期可见黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，随着造影进程，荧光点迅速扩大，呈墨渍样渗漏；有些病例渗漏呈烟囱喷出样改变。造影晚期可清晰看到神经上皮层脱离的范围。,中心性浆液性脉络膜视网膜病变,FFA,OCT,治疗：,尚无特效药物治疗。 本病禁用糖皮质激素。 对病变数月不能自愈或复发

14、者，中心凹以外的渗漏点，激光光凝后病程会有所缩短，但不能防止复发。,第四节 视网膜脱离,视网膜脱离：是指视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离。 按照视网膜脱离形成的原因分为孔源性、渗出性和牵拉性三类视网膜脱离。,视网膜脱离,临床表现 症状：早期有飞蚊、闪光感等感觉眼前遮挡感，视力明显减退 体征：眼压多偏低。视网膜呈青灰色波浪状隆起，视网膜血管爬 行其间。裂孔呈红色边界清晰样外观，多见于颞上象限赤道部附近 辅助检查：B超,视网膜脱离B超改变,孔源性视网膜脱离,治疗原则 孔源性视网膜脱离 尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位 牵拉性视网膜脱离 手术治疗 渗出性视网膜脱离 病因治疗,第五节 原

15、发性视网膜色素变性,发病机制 感光细胞一色素上皮复合体原发性异常 发病特点 遗传性疾病，遗传方式多样 多发现于青春期 双眼受累,临床表现,症状：夜盲、视野缩小、视力减退。 体征：早期 赤道部视网膜色素稍紊乱， 视网膜血管旁出现骨细胞样色素沉着。 晚期 视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青灰色， 视网膜血管变细，脉络膜血管硬化。 并发症 晶状体后囊下混浊的发生。 辅助检查： 视野：早期可见环形暗点，晚期视野向心性缩小 ERG：波形振幅降低及潜伏期延长，重者呈熄灭形改变,视网膜色素变性,夜盲、进行性视野缩小、色素性视网膜病变、色素上皮营养不良,治疗：,可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液循环， 减缓视网膜

16、功能进一步损害。 手术 并发白内障,第六节 视网膜母细胞瘤,是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤 单眼或双眼均可发生 90发生于 3岁以前 40的病例属遗传型，为常染色体显性遗传，发病较早，多为双眼 60的病例属非遗传型，为体细胞染色体突变所致，发病较晚，呈散发性，多为单眼,临床分期：,以往根据视网膜母细胞瘤的临床表现，将其分为4期：眼内期、青光眼期、眼外期及转移期。 近年来随着对RB认识的深入和治疗理念的转变，依据以RB的自然病程和系统化疗为基础制定了新的RB国际分类法，共分为AE组5个组别，A组预后最好，E组预后最差。,愈后,临床表现：, 症状： 白瞳症、斜视 体征： 视网膜上出现灰白色结节状实体肿物 玻璃体混浊、青光眼 假性前房积脓或虹膜表面肿瘤结 “牛眼”或形成巩膜葡萄肿 全身转移相关体征 辅助检查：超声波、CT、MRI 、 CT扫描钙化斑有助于本病的定性诊断,右眼白瞳症,视网膜母细胞瘤CT影像,视网膜母细胞瘤眼底像,肿瘤弥散生长,肿瘤自发退缩,白瞳症,早期视网膜母细胞瘤： 白色或半透明 圆形，扁平或略隆起 位于视网膜内,中期视网膜母细胞瘤： 内生长：由视网膜